2) продолжить терапию в той же дозе (+)
3) заменить на фозиноприл
4) уменьшить дозу препарата в 2 раза
Повышение концентрации креатинина с 98 до 120 мкмоль/л составляет около 22% от исходного значения. После начала терапии ингибитором АПФ такое изменение обычно обусловлено расширением выносящей артериолы клубочка, снижением внутриклубочкового давления и умеренным уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Это ожидаемый гемодинамический эффект, а не признак прямого нефротоксического действия препарата.
Допустимым считают повышение креатинина не более чем на 30% от исходного уровня при отсутствии гиперкалиемии, выраженной гипотензии, обезвоживания и других признаков острого повреждения почек. Поэтому в данной ситуации терапию продолжают в прежней дозе, одновременно контролируя креатинин и калий через 1–2 недели. Замена на другой ингибитор АПФ не устраняет возможный класс-эффект, а снижение дозы или временная отмена при стабильных показателях не обоснованы.
| Ситуация после назначения ингибитора АПФ | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Креатинин повышен менее чем на 30% от исходного уровня | Ожидаемая гемодинамическая реакция | Продолжить терапию, повторно определить креатинин и калий |
| Повышение креатинина более чем на 30% | Возможны гиповолемия, лекарственные взаимодействия, стеноз почечных артерий или другое поражение почек | Оценить причины, временно пересмотреть дозу или необходимость препарата |
| Гиперкалиемия до 5,5 ммоль/л | Умеренное повышение риска осложнений | Контроль калия, оценка питания и сопутствующих лекарств |
| Калий 5,5–6,0 ммоль/л | Клинически значимая гиперкалиемия | Исключить препараты, повышающие калий, и решить вопрос о снижении дозы или отмене |
| Калий более 6,0 ммоль/л или изменения на ЭКГ | Тяжёлая гиперкалиемия, угроза жизнеопасных аритмий | Неотложная коррекция гиперкалиемии и прекращение терапии до стабилизации |
| Олигурия, выраженная гипотензия, обезвоживание или быстрое ухудшение функции почек | Вероятно острое повреждение почек или осложнение лечения | Немедленная клиническая оценка и пересмотр терапии |
Контроль креатинина и калия особенно важен через 7–14 дней после начала лечения или увеличения дозы, а также при добавлении диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. При стабильном состоянии умеренное повышение креатинина не является основанием для отказа от нефро- и кардиопротективного эффекта ингибитора АПФ. Существенное превышение порога 30% требует поиска обратимых причин, прежде чем окончательно прекращать лечение.