2) увеличении; выдохе
3) увеличении; вдохе
4) уменьшении; вдохе (+)
Парадоксальный пульс — это патологическое усиление нормального уменьшения амплитуды и наполнения артериального пульса во время вдоха. В норме вдох сопровождается снижением внутригрудного давления и увеличением венозного возврата в правый желудочек; при этом межжелудочковая перегородка незначительно смещается в сторону левого желудочка, поэтому систолическое артериальное давление может снижаться менее чем на 10 мм рт. ст. При парадоксальном пульсе пульсовая волна на вдохе заметно ослабевает или временно исчезает.
Классическим диагностическим критерием считают падение систолического артериального давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. Основной механизм особенно выражен при тампонаде сердца: ограниченный жидкостью перикардиальный объём не позволяет сердцу компенсировать увеличение наполнения правых отделов, поэтому межжелудочковая перегородка смещается влево, уменьшается диастолическое наполнение и ударный объём левого желудочка. В результате на вдохе уменьшаются амплитуда пульса и систолическое давление, что объясняет правильность варианта с уменьшением наполнения пульса именно на вдохе.
| Состояние | Механизм дыхательной вариабельности | Пульс и систолическое давление | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Физиологический вдох | Увеличение венозного возврата в правые отделы и умеренное уменьшение наполнения левого желудочка | Незначительное ослабление пульса; падение систолического давления обычно менее 10 мм рт. ст. | Вариант нормы |
| Тампонада сердца | Фиксированный объём перикардиальной полости, выраженное взаимное влияние желудочков и смещение перегородки влево | Резкое уменьшение наполнения пульса на вдохе; падение систолического давления более 10 мм рт. ст. | Классический клинический признак тампонады |
| Тяжёлый приступ бронхиальной астмы | Резкие колебания внутригрудного давления и гиперинфляция лёгких нарушают венозный возврат и наполнение левого желудочка | Выраженная дыхательная вариабельность пульса и артериального давления | Возможен парадоксальный пульс при тяжёлой бронхиальной обструкции |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких с гиперинфляцией | Повышение внутригрудного давления и перераздутие лёгких ограничивают сердечное наполнение | Пульс может ослабевать на вдохе, особенно при декомпенсации | Признак неспецифичен и оценивается вместе с клиникой дыхательной недостаточности |
| Констриктивный перикардит | Жёсткий перикард ограничивает диастолическое наполнение, но влияние фаз дыхания на левый желудочек обычно иное, чем при тампонаде | Парадоксальный пульс чаще отсутствует; возможен при сопутствующем выпоте | Помогает отличать констрикцию от тампонады |
| Рестриктивная кардиомиопатия | Диастолическая дисфункция миокарда без выраженного взаимного ограничения желудочков | Классическое усиленное ослабление пульса на вдохе обычно не характерно | Учитывается при дифференциальной диагностике причин правожелудочковой недостаточности |
Оценивать парадоксальный пульс следует при спокойном дыхании, а у пациентов с обструкцией — с учётом тяжести приступа и особенностей вентиляции. Измерение проводят с помощью манжеты, фиксируя разницу между уровнем давления, при котором тоны Короткова слышны только на выдохе, и уровнем, при котором они становятся слышны на протяжении всего дыхательного цикла. Выраженный парадоксальный пульс требует поиска тампонады сердца, тяжёлой бронхиальной обструкции и других причин нарушения взаимодействия желудочков. При подозрении на тампонаду решающее значение имеют эхокардиография и срочная оценка гемодинамики.