2) дефекта межпредсердной перегородки (+)
3) блокады левой ножки пуча Гиса
4) аортального стеноза
Второй тон сердца состоит из аортального (A2) и pulmonального (P2) компонентов. При дефекте межпредсердной перегородки, особенно при гемодинамически значимом дефекте типа ostium secundum, формируется хронический сброс крови слева направо. Это увеличивает объём крови, проходящий через правые отделы сердца, вызывает перегрузку правого желудочка и удлиняет его систолу; поэтому закрытие клапана лёгочной артерии происходит позднее, чем в норме.
В результате выслушивается широкое расщепление второго тона, которое практически не изменяется при вдохе и выдохе. В норме вдох усиливает венозный возврат к правому желудочку и временно расширяет расщепление A2–P2, тогда как при дефекте межпредсердной перегородки изменения притока перераспределяются через межпредсердное сообщение. Это поддерживает относительно постоянный ударный объём правого желудочка и задержку P2 в течение всего дыхательного цикла, что является классическим аускультативным признаком заболевания.
| Состояние | Характер расщепления S2 | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Дефект межпредсердной перегородки | Широкое фиксированное расщепление | Сброс слева направо, объёмная перегрузка правого желудочка и постоянная задержка P2 | Наиболее характерный аускультативный признак, особенно при значимом шунте |
| Физиологическое состояние | Небольшое расщепление на вдохе, уменьшается на выдохе | Увеличение венозного возврата к правому желудочку во время вдоха | Нормальный вариант; отсутствует постоянство интервала A2–P2 |
| Блокада правой ножки пучка Гиса | Широкое, обычно неф фиксированное расщепление | Замедленная деполяризация и более позднее сокращение правого желудочка | Расщепление меняется с дыханием; на ЭКГ выявляется широкий комплекс QRS с признаками блокады правой ножки |
| Стеноз клапана лёгочной артерии | Широкое расщепление с поздним P2 | Удлинение изгнания крови из правого желудочка | Сопровождается грубым систолическим шумом над лёгочной артерией и ослаблением P2 |
| Блокада левой ножки пучка Гиса | Парадоксальное, или обратное, расщепление | Запаздывание возбуждения и сокращения левого желудочка, позднее закрытие аортального клапана | A2 выслушивается после P2; расщепление уменьшается на вдохе |
| Аортальный стеноз | Возможное парадоксальное расщепление при тяжёлом стенозе | Замедленное изгнание крови из левого желудочка и задержка закрытия аортального клапана | Определяющим признаком остаются грубый систолический шум и ослабление или запаздывание A2 |
При подозрении на дефект межпредсердной перегородки аускультативная находка требует подтверждения трансторакальной эхокардиографией с оценкой направления и величины сброса, размеров правых отделов и давления в лёгочной артерии. Наиболее часто выявляется вторичный дефект, расположенный в области fossa ovalis. Длительный значимый сброс может привести к дилатации правого желудочка, трикуспидальной недостаточности и лёгочной гипертензии.