2) спонтанного пневмоторакса
3) длительного течения хронической обструктивной болезни лёгких (+)
4) инфаркта правого желудочка
Хроническое лёгочное сердце при длительном течении хронической обструктивной болезни лёгких формируется вследствие стойкой лёгочной гипертензии и перегрузки правого желудочка давлением. Хроническая гипоксия вызывает вазоконстрикцию лёгочных артериол, а воспаление, ремоделирование сосудистой стенки и разрушение капиллярного русла при эмфиземе повышают лёгочное сосудистое сопротивление. В ответ развивается гипертрофия правого желудочка, позднее — его дилатация и правожелудочковая недостаточность.
Клинически состояние проявляется прогрессирующей одышкой, снижением толерантности к нагрузке, цианозом, акцентом II тона над лёгочной артерией, набуханием шейных вен, периферическими отёками и увеличением печени. На электрокардиограмме могут выявляться признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, а эхокардиография позволяет оценить размеры и сократимость правых отделов сердца, скорость трикуспидальной регургитации и вероятность лёгочной гипертензии. При необходимости диагноз лёгочной гипертензии подтверждают катетеризацией правых отделов сердца: среднее давление в лёгочной артерии более 20 мм рт. ст. в покое соответствует современной гемодинамической границе лёгочной гипертензии.
Острые сосудистые или механические события могут вызвать внезапную перегрузку правого желудочка, но не являются типичной причиной хронического лёгочного сердца: при них отсутствует время для формирования гипертрофии и сосудистого ремоделирования. Инфаркт правого желудочка представляет собой первичное поражение миокарда, а не следствие хронического повышения давления в малом круге кровообращения.
| Состояние | Основной механизм | Характер перегрузки правого желудочка | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Длительно текущая ХОБЛ | Хроническая гипоксия, вазоконстрикция, ремоделирование сосудов и уменьшение капиллярного русла | Постепенная перегрузка давлением с гипертрофией, затем дилатацией правого желудочка | Прогрессирующая одышка, признаки ХОБЛ, акцент II тона над лёгочной артерией, отёки; на эхокардиографии — увеличение правых отделов |
| Острая тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная обструкция лёгочного сосудистого русла тромбом | Острая дилатация правого желудочка без сформированной гипертрофии | Внезапная одышка, боль в груди, тахикардия; подтверждение — КТ-ангиопульмонография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия |
| Напряжённый пневмоторакс | Резкое повышение внутриплеврального давления и уменьшение венозного возврата | Острая гемодинамическая перегрузка, обычно без хронической лёгочной гипертензии | Внезапная дыхательная недостаточность, отсутствие дыхательных шумов с одной стороны, смещение средостения; требуется неотложная декомпрессия |
| Инфаркт правого желудочка | Ишемическое повреждение миокарда правого желудочка | Снижение сократимости, а не первичное повышение сопротивления малого круга | Гипотензия, набухание шейных вен, чистые лёгкие; ишемические изменения на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях |
| Левожелудочковая сердечная недостаточность | Повышение давления наполнения левых отделов и посткапиллярная лёгочная гипертензия | Вторичная нагрузка на правый желудочек при длительном застое в малом круге | Дисфункция левого желудочка, увеличение левого предсердия, застой в лёгких; давление заклинивания лёгочной артерии более 15 мм рт. ст. |
| Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия | Организованные тромботические массы и стойкая обструкция лёгочных артерий | Постепенная перегрузка правого желудочка с формированием хронического лёгочного сердца | Персистирующая одышка после эпизода тромбоэмболии, дефекты перфузии на сцинтиграфии; требует специализированного обследования |
Лечение направлено прежде всего на контроль основного заболевания: отказ от курения, бронходилататорную терапию, вакцинацию, лёгочную реабилитацию и профилактику обострений ХОБЛ. При подтверждённой хронической гипоксемии показана длительная кислородотерапия, способная уменьшать гипоксическую вазоконстрикцию и замедлять прогрессирование лёгочной гипертензии. Диуретики применяют осторожно при отёчном синдроме, а специфические препараты для лёгочной артериальной гипертензии при ХОБЛ не назначают рутинно без консультации специалиста по лёгочной гипертензии.