2) дигидропирединовые блокаторы кальциевых каналов
3) агонисты альфа-адренорецепторов
4) блокаторы рецепторов ангиотензина II
Бета-адреноблокаторы снижают инотропную функцию миокарда за счёт блокады β1-адренорецепторов кардиомиоцитов. Это уменьшает активацию аденилатциклазы, образование цАМФ и поступление ионов кальция в клетку во время возбуждения, вследствие чего ослабевает сила сердечных сокращений. Одновременно уменьшаются частота сердечных сокращений, автоматизм и скорость атриовентрикулярного проведения.
Наиболее выраженный отрицательный инотропный эффект характерен для неселективных и кардиоселективных β-адреноблокаторов при начале лечения, быстром увеличении дозы и декомпенсации сердечной недостаточности. При стабильной хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса доказанные препараты этой группы назначают постепенно и под контролем состояния: длительное подавление хронической симпатической активации снижает ремоделирование миокарда, риск госпитализаций и смертность.
Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов преимущественно расслабляют гладкую мускулатуру артериол и обычно не оказывают клинически значимого прямого отрицательного инотропного действия. Агонисты α1-адренорецепторов повышают сосудистый тонус и постнагрузку, а блокаторы рецепторов ангиотензина II уменьшают вазоконстрикцию и секрецию альдостерона, но непосредственно сократимость кардиомиоцитов не подавляют.
| Группа препаратов | Основная мишень | Влияние на сократимость | Ключевой гемодинамический эффект | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|---|
| β-адреноблокаторы | Блокада β1-адренорецепторов сердца | Снижение инотропии, хронотропии и дромотропии | Уменьшение сердечного выброса и потребности миокарда в кислороде | Титрование дозы необходимо при сердечной недостаточности; резкая отмена нежелательна |
| Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Блокада L-типа кальциевых каналов в миокарде и проводящей системе | Выраженный отрицательный инотропный и хронотропный эффект | Замедление AV-проведения, снижение частоты сокращений | Верапамил и дилтиазем противопоказаны при сниженной фракции выброса с клинической декомпенсацией |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Блокада L-типа кальциевых каналов сосудистой стенки | Прямое влияние на инотропию обычно минимально | Артериолярная вазодилатация, снижение постнагрузки | Возможны рефлекторная тахикардия и периферические отёки |
| Агонисты α1-адренорецепторов | Стимуляция α1-рецепторов сосудов | Прямого значимого снижения сократимости обычно нет | Вазоконстрикция, повышение системного сосудистого сопротивления и постнагрузки | При левожелудочковой недостаточности увеличение постнагрузки может ухудшить сердечный выброс |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада AT1-рецепторов | Прямого отрицательного инотропного действия нет | Снижение вазоконстрикции, секреции альдостерона и постнагрузки | Применяются для нейрогуморальной защиты и уменьшения ремоделирования миокарда |
| Оценка отрицательной инотропии | Изменение силы сокращения желудочков | Оценивается по клинике и гемодинамике, а не только по частоте пульса | Возможны снижение ударного объёма, гипотония, нарастание одышки и периферической гипоперфузии | Особенно важна при острой декомпенсации сердечной недостаточности |
Следовательно, среди перечисленных групп именно β-адреноблокаторы обладают прямым и клинически значимым отрицательным инотропным действием. Выраженность эффекта зависит от дозы, селективности препарата и функционального состояния миокарда. При подозрении на ухудшение сердечного выброса оценивают артериальное давление, признаки гипоперфузии, застой в малом и большом кругах кровообращения и динамику фракции выброса.