2) растительные уроантисептики
3) блокаторы кальциевых каналов
4) ингибиторы АПФ (+)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) обладают нефропротективным действием благодаря подавлению образования ангиотензина II и уменьшению его вазоконстрикторного влияния. В результате преимущественно расширяется выносящая артериола клубочка, снижается внутриклубочковое гидростатическое давление и уменьшается фильтрационная нагрузка на нефрон. Это приводит к снижению альбуминурии и замедляет прогрессирование хронической болезни почек, особенно при артериальной гипертензии, сахарном диабете и протеинурии.
Наиболее выраженная доказательная польза ИАПФ отмечается при хронической болезни почек с повышенной альбуминурией: отношение альбумин/креатинин в моче составляет не менее 30 мг/г, а особенно значимая альбуминурия — 300 мг/г и более. Нефропротекция связана не только со снижением системного артериального давления, но и с прямым уменьшением внутриклубочковой гипертензии. Диуретики преимущественно контролируют гиперволемию и отёки, растительные уроантисептики применяются главным образом при симптомах инфекции мочевых путей, а блокаторы кальциевых каналов не имеют сопоставимого антипротеинурического эффекта.
После назначения ИАПФ необходим контроль креатинина и калия сыворотки до начала лечения и через 1–2 недели после начала или увеличения дозы. Допустимо умеренное повышение креатинина, однако его увеличение более чем на 30% требует оценки гиповолемии, лекарственных взаимодействий и стеноза почечных артерий. ИАПФ противопоказаны при беременности, ангионевротическом отёке в анамнезе и выраженной гиперкалиемии; сочетание ИАПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина II для усиления нефропротекции не рекомендуется.
| Группа препаратов | Основной механизм | Влияние на почки | Типичное клиническое применение |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Снижение образования ангиотензина II, дилатация выносящей артериолы | Снижение внутриклубочкового давления, альбуминурии и темпов прогрессирования ХБП | ХБП с альбуминурией, артериальная гипертензия, диабетическая нефропатия |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада AT1-рецепторов ангиотензина II | Сходный с ИАПФ антипротеинурический и нефропротективный эффект | Альтернатива ИАПФ при кашле; не комбинируются с ИАПФ рутинно |
| Диуретики | Увеличение выведения натрия и воды | Уменьшение отёков и объёмной нагрузки; прямого антипротеинурического эффекта обычно нет | Гиперволемия, отёчный синдром, неконтролируемая гипертензия при ХБП |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Артериолярная вазодилатация и снижение системного давления | Снижают риск сердечно-сосудистых осложнений, но обычно мало влияют на альбуминурию | Дополнительная антигипертензивная терапия при ХБП |
| Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Снижение сократимости и замедление AV-проводимости, вазодилатация | Могут умеренно уменьшать протеинурию, но не являются препаратами первой линии для нефропротекции | Артериальная гипертензия, отдельные тахиаритмии |
| Растительные уроантисептики | Дополнительное противовоспалительное, спазмолитическое или диуретическое действие | Не доказано замедление прогрессирования ХБП и снижение внутриклубочкового давления | Симптоматическая терапия отдельных заболеваний мочевых путей |
Нефропротективный эффект ИАПФ следует оценивать по динамике альбуминурии, скорости клубочковой фильтрации и уровню артериального давления. Препарат титруют до максимально переносимой дозы при сохранении контроля калия и функции почек. При непереносимости ИАПФ обычно выбирают блокатор рецепторов ангиотензина II, сохраняя принцип подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.