2) уровня кетоновых тел (+)
3) мочевины крови
4) симптомов дегидратации
Кетоацидотическую кому отличает от гиперосмолярного гипергликемического состояния прежде всего наличие выраженной кетонемии или кетонурии. При абсолютном или значительном дефиците инсулина активируются липолиз и поступление свободных жирных кислот в печень, где образуются кетоновые тела — β-гидроксибутират и ацетоацетат. Их накопление вызывает высокоанионный метаболический ацидоз, поэтому для диабетического кетоацидоза характерны снижение pH и бикарбоната, а также компенсаторное дыхание Куссмауля.
При гиперосмолярном состоянии сохраняется некоторое количество эндогенного инсулина, достаточное для подавления интенсивного липолиза и кетогенеза, но недостаточное для предотвращения выраженной гипергликемии. В результате преобладают осмотический диурез, потеря воды и электролитов, повышение эффективной осмолярности плазмы и нарушения сознания, тогда как кетоновые тела отсутствуют либо повышены незначительно. Именно поэтому определение β-гидроксибутирата в крови или кетонов в моче имеет решающее дифференциально-диагностическое значение.
Артериальная гипотензия, повышение мочевины вследствие преренальной азотемии и признаки дегидратации могут наблюдаться при обоих состояниях и не являются специфичными критериями. Следует учитывать, что у одного пациента возможно смешанное течение кетоацидоза и гиперосмолярности; окончательная оценка проводится по совокупности кетонемии, кислотно-основного состояния, гликемии и осмолярности.
| Признак | Кетоацидотическое состояние | Гиперосмолярное состояние |
|---|---|---|
| Кетоновые тела | Выраженная кетонемия, обычно β-гидроксибутират ≥3,0 ммоль/л; возможна кетонурия | Отсутствуют или повышены незначительно; β-гидроксибутират обычно <3,0 ммоль/л |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз: pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л | Выраженного ацидоза нет: pH обычно ≥7,30, бикарбонат ≥18 ммоль/л |
| Гликемия | Чаще 13,9–33,3 ммоль/л, но возможен эугликемический вариант | Обычно ≥33,3 ммоль/л |
| Осмолярность | Может быть повышена, но обычно умеренно | Выраженное повышение эффективной осмолярности: >300 мОсм/кг, часто >320 мОсм/кг |
| Дегидратация и гемодинамика | Дегидратация различной степени, при тяжелом течении гипотензия | Обычно крайне выраженная дегидратация, нередко с гипотензией и преренальным повышением мочевины |
| Неврологические проявления | Сонливость и кома связаны с ацидозом, гипоперфузией и осмотическими сдвигами | Часто доминируют спутанность сознания, судороги и кома вследствие гиперосмолярности |
Для подтверждения кетоацидоза предпочтительно количественное измерение β-гидроксибутирата в крови, поскольку стандартные тесты мочи могут недооценивать раннюю фазу заболевания. Отрицательная или слабоположительная кетонурия не исключает кетоацидоз при нарушении образования ацетоацетата, например на фоне выраженного восстановления кровообращения. Лечение обоих состояний требует немедленной регидратации, коррекции электролитных нарушений и внутривенной инсулинотерапии, но при кетоацидозе особенно важен контроль закрытия анионной разницы и исчезновения кетонемии.