2) гломерулонефрит
3) полиартрит (+)
4) геморрагический васкулит
Полиартрит относится к большим диагностическим критериям Джонса для острой ревматической лихорадки. Классическое суставное поражение представляет собой острый мигрирующий асимметричный полиартрит преимущественно крупных суставов — коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных. Воспаление быстро уменьшается в одном суставе и последовательно возникает в другом, обычно не оставляя стойких деформаций; характерен выраженный ответ на нестероидные противовоспалительные препараты. В популяциях низкого риска большим критерием считается именно полиартрит, тогда как при умеренном или высоком эпидемиологическом риске к большим критериям также могут относиться моноартрит и, после исключения других причин, полиартралгия.
Суставной синдром развивается после фарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы A, вследствие иммунной перекрёстной реактивности между стрептококковыми антигенами и тканями организма. Возникающее стерильное иммуновоспалительное поражение синовиальной оболочки обусловливает боль, припухлость и ограничение движений. Для установления первого эпизода заболевания одного полиартрита недостаточно: обычно требуется подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции и наличие двух больших либо одного большого и двух малых критериев. Пневмонит не входит в критерии Джонса, постстрептококковый гломерулонефрит является самостоятельным иммунокомплексным осложнением, а геморрагический васкулит относится к IgA-васкулитам.
| Диагностический компонент | Статус по критериям Джонса | Ключевая характеристика |
|---|---|---|
| Полиартрит | Большой критерий | Мигрирующее воспаление преимущественно крупных суставов без стойких деформаций |
| Кардит | Большой критерий | Клинический или субклинический вальвулит, выявляемый при допплеровской эхокардиографии |
| Хорея Сиденгама | Большой критерий | Непроизвольные движения, мышечная гипотония и эмоциональная лабильность; может возникать отсроченно |
| Кольцевидная эритема | Большой критерий | Незудящая мигрирующая сыпь с бледным центром, преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей |
| Подкожные ревматические узелки | Большой критерий | Плотные безболезненные образования над костными выступами и в области сухожилий |
| Лихорадка, повышение СРБ или СОЭ, удлинение PR | Малые критерии | Отражают системное воспаление или нарушение атриовентрикулярной проводимости, но обладают меньшей специфичностью |
| Предшествующая стрептококковая инфекция | Обязательное подтверждение в большинстве случаев | Положительный посев или экспресс-тест либо повышенный или нарастающий титр АСЛ-О или антител к ДНКазе B |
При дифференциальной диагностике необходимо исключать септический и реактивный артрит, ювенильный идиопатический артрит, системные заболевания соединительной ткани и IgA-васкулит. Для ревматического полиартрита особенно характерны связь с недавно перенесённым стрептококковым фарингитом, миграция воспаления между крупными суставами и быстрое обратное развитие симптомов. Всем пациентам с подозрением на острую ревматическую лихорадку показана эхокардиография, поскольку кардит может протекать без явных аускультативных признаков. Своевременное распознавание заболевания необходимо для эрадикации стрептококка и назначения вторичной пенициллиновой профилактики, предотвращающей рецидивы и формирование ревматической болезни сердца.