2) острый аппендицит (+)
3) апоплексию ячника
4) острый панкреатит
Боль в правом нижнем квадранте живота прежде всего требует исключения острого аппендицита, поскольку это наиболее значимая хирургическая причина локальной боли в данной области и состояние с риском быстрого развития деструкции отростка, перфорации и перитонита. В основе заболевания чаще лежит обструкция просвета червеобразного отростка каловым конкрементом, гиперплазированной лимфоидной тканью или реже инородным телом. Повышение внутрипросветного давления нарушает венозный и лимфатический отток, вызывает ишемию, бактериальное воспаление и последующее раздражение париетальной брюшины.
Типично заболевание начинается висцеральной болью в эпигастрии или околопупочной области, которая по мере вовлечения париетальной брюшины мигрирует в правую подвздошную область. Характерны локальная болезненность, защитное напряжение мышц, усиление боли при кашле или движении, тошнота, снижение аппетита, субфебрилитет и нейтрофильный лейкоцитоз, однако клиническая картина может быть стёртой, особенно у беременных, пожилых пациентов и при атипичном положении отростка. Диагноз устанавливают на основании совокупности данных осмотра, лабораторных показателей и визуализации; шкалы Alvarado и AIR помогают стратифицировать вероятность, но не заменяют клиническое решение.
| Состояние | Типичные клинические признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| Острый аппендицит | Миграция боли в правую подвздошную область, локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины, тошнота, лихорадка | Общий анализ крови и С-реактивный белок; УЗИ или КТ при неопределённой картине; при высокой вероятности — срочная консультация хирурга |
| Дивертикул Меккеля | Может имитировать аппендицит; возможны кишечное кровотечение, инвагинация или признаки непроходимости | Рассматривается при атипичном течении или отсутствии изменений червеобразного отростка; у детей информативна сцинтиграфия с технецием-99m |
| Гинекологическая патология | Апоплексия яичника сопровождается внезапной односторонней болью, возможны кровянистые выделения и признаки внутрибрюшного кровотечения | Тест на беременность, трансвагинальное УЗИ с допплерографией, оценка гемодинамики и гемоглобина |
| Внематочная беременность | Боль внизу живота, задержка менструации, слабость, обморок или кровянистые выделения; возможен геморрагический шок | Количественный β-ХГЧ и срочное трансвагинальное УЗИ; исключение состояния обязательно у женщин репродуктивного возраста |
| Острый панкреатит | Преимущественно интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, многократная рвота, метеоризм | Повышение липазы или амилазы более чем в три раза, характерные данные визуализации; изолированная боль справа внизу живота нетипична |
| Почечная колика и инфекция мочевых путей | При колике боль распространяется в пах, часто сопровождается дизурией и гематурией; при пиелонефрите преобладает лихорадка и болезненность в пояснице | Анализ мочи, креатинин, УЗИ или КТ мочевых путей по показаниям; отсутствие мочевых симптомов не исключает аппендицит |
Выявление боли в правой подвздошной области не является самостоятельным подтверждением аппендицита, но обосновывает неотложную диагностическую настороженность. При нарастании боли, рвоте, лихорадке, напряжении мышц живота или признаках гемодинамической нестабильности требуется срочное направление в хирургический стационар. До осмотра хирурга не следует применять слабительные и прогревание живота, поскольку они могут ухудшить течение воспалительного процесса. Особое внимание необходимо уделять женщинам репродуктивного возраста и пациентам с атипичной клинической картиной, у которых обязательна целенаправленная дифференциальная диагностика.