2) средних доз ингаляционных глюкокортикостероидов и теофиллина замедленного высвобождения
3) низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и бета2-агонистов длительного действия по потребности
4) низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и бета2-агонистов короткого действия по потребности (+)
Вторая ступень терапии соответствует обычно лёгкой персистирующей бронхиальной астме при недостаточном контроле симптомов или наличии факторов риска обострений. Базисное лечение на этом этапе включает низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), которые подавляют эозинофильное воспаление, уменьшают отёк слизистой оболочки и гиперреактивность бронхов. Для быстрого купирования эпизодических симптомов применяется короткодействующий β2-агонист (СABA) по потребности, вызывающий расслабление гладкой мускулатуры бронхов.
Такой подход сочетает воздействие на основную патогенетическую основу заболевания и симптоматическое бронхорасширение. ИГКС должны использоваться регулярно в низкой дозе, поскольку монотерапия короткодействующим β2-агонистом не предотвращает воспаление и ассоциирована с повышением риска обострений при частом применении. Назначение средних доз ИГКС, теофиллина или антилейкотриеновых препаратов на этой ступени обычно не является предпочтительной стратегией из-за несоответствия требуемой интенсивности лечения, меньшей эффективности либо большего числа нежелательных эффектов.
Выбор ступени проводят после подтверждения диагноза, оценки контроля симптомов, функции внешнего дыхания, приверженности, техники ингаляции и факторов риска. При современном подходе GINA предпочтительной схемой для многих взрослых и подростков на второй ступени является низкодозовый ИГКС-формотерол по потребности; однако схема с ежедневным низкодозовым ИГКС и короткодействующим β2-агонистом по потребности соответствует классическому варианту, отражённому в тесте.
| Ступень | Характеристика ситуации | Основной принцип терапии |
|---|---|---|
| 1 | Редкие симптомы, отсутствие выраженного нарушения функции дыхания | Противовоспалительная терапия по потребности; предпочтительно низкодозовый ИГКС-формотерол по потребности |
| 2 | Лёгкая персистирующая астма или риск обострений | Низкодозовый ИГКС регулярно и препарат для купирования симптомов по потребности; альтернативно — ИГКС-формотерол по потребности |
| 3 | Недостаточный контроль на второй ступени | Низкодозовая комбинация ИГКС и β2-агониста длительного действия, предпочтительно в режиме MART |
| 4 | Сохраняющиеся симптомы или обострения несмотря на третью ступень | Среднедозовая комбинация ИГКС и β2-агониста длительного действия; необходима повторная оценка диагноза и факторов риска |
| 5 | Тяжёлая астма, недостаточно контролируемая стандартной ингаляционной терапией | Направление к специалисту, добавление таргетных биологических препаратов и других средств фенотип-ориентированной терапии |
Эффективность лечения оценивают по частоте дневных и ночных симптомов, потребности в препарате для облегчения дыхания, ограничению активности и эпизодам обострения. При достижении устойчивого контроля возможна осторожная ступенчатая деэскалация, но отмена ИГКС без показаний нежелательна. Увеличение потребности в короткодействующем β2-агонисте служит сигналом недостаточного контроля и требует пересмотра терапии. Обучение правильной технике ингаляции и приверженности является обязательной частью лечения на любой ступени.