2) генез астмы – аллергический или неиммунный (+)
3) возможность наличия другого респираторного заболевания
4) коморбидные состояния
При подозрении на профессиональную астму необходимо определить, связаны ли симптомы с иммунологической сенсибилизацией к производственному аллергену или с прямым раздражающим воздействием химических и физических факторов. Аллергическая, или сенсибилизатор-индуцированная, астма обычно развивается после латентного периода, когда формируется специфическая чувствительность; типичны ухудшение состояния во время работы и улучшение в выходные дни или отпуске. Неиммунная астма возникает без доказанной сенсибилизации, чаще после однократного интенсивного или повторного воздействия раздражителя; к этому варианту относят, в частности, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS).
Генез заболевания определяет состав обследования и интерпретацию результатов. Помимо подробного анализа профессии, технологического процесса, средств защиты и временной связи симптомов с рабочей сменой, применяют серийную регистрацию пиковой скорости выдоха на работе и вне работы, спирометрию с бронходилатационной пробой, оценку гиперреактивности бронхов, а при предполагаемой сенсибилизации — кожные тесты или определение специфических IgE к значимым аллергенам. При неиммунном варианте особое значение имеют данные о концентрации раздражителя, обстоятельствах аварийного или пикового воздействия и времени появления симптомов; отрицательные аллергологические тесты не исключают диагноз.
Учет механизма заболевания необходим и для дифференциальной диагностики. Следует отличать профессиональную астму от астмы, обостряющейся на рабочем месте, хронической обструктивной болезни лёгких, хронического бронхита, гипервентиляционного синдрома и заболеваний верхних дыхательных путей. Связь с работой подтверждают не только наличием контакта с вредным фактором, но и объективно выявляемой вариабельной бронхиальной обструкцией, изменяющейся в зависимости от экспозиции.
| Признак | Аллергическая (сенсибилизатор-индуцированная) астма | Неиммунная (раздражитель-индуцированная) астма |
|---|---|---|
| Механизм | Формирование специфической сенсибилизации; возможны IgE-опосредованные и клеточные иммунные реакции. | Прямое повреждающее и воспалительное действие раздражителя с развитием гиперреактивности бронхов без доказанной сенсибилизации. |
| Латентный период | Обычно присутствует; симптомы появляются спустя недели, месяцы или годы после начала контакта. | Часто отсутствует; симптомы возникают после интенсивного или повторного воздействия раздражающего агента. |
| Типичные производственные факторы | Мука, латекс, животные белки, ферменты, древесная пыль, изоцианаты и другие сенсибилизаторы. | Хлор, аммиак, кислоты, щёлочи, дым, продукты горения, аэрозоли и другие раздражающие вещества. |
| Аллергологические исследования | Могут выявлять специфические IgE или положительные кожные тесты, однако отрицательный результат не исключает заболевание. | Специфическая сенсибилизация обычно не выявляется; решающее значение имеют анамнез экспозиции и функциональные тесты. |
| Функциональное подтверждение | Вариабельность пиковой скорости выдоха или ОФВ1 на работе и вне работы; при необходимости — специфическая бронхиальная провокация в специализированном центре. | Обратимая бронхиальная обструкция и/или гиперреактивность после воздействия; при RADS — острое начало и стойкая гиперреактивность после массивной экспозиции. |
| Принцип профилактики и лечения | Максимальное устранение контакта с причинным аллергеном, противоастматическая терапия по степени тяжести и решение вопроса о переводе на другую работу. | Немедленное прекращение или ограничение воздействия раздражителя, лечение обострения и предупреждение повторных высоких экспозиций. |
Таким образом, установление аллергического или неиммунного генеза направляет обследование и помогает правильно оценить причинную связь заболевания с условиями труда. Для подтверждения профессионального характера важно проводить функциональные исследования в период работы и после прекращения контакта, не подвергая пациента опасной провокации. Диагностическое заключение должно основываться на совокупности анамнеза, объективных признаков бронхиальной гиперреактивности и данных о производственной экспозиции.