2) синдромом Гудпасчера
3) абсцессом легких
4) туберкулезом легких (+)
Туберкулез легких является классической и одной из наиболее частых причин кровохарканья, особенно в регионах с высокой заболеваемостью. Кровь появляется вследствие повреждения и эрозии сосудов бронхиальной стенки в зоне специфического воспаления, распада казеозно-некротических очагов и каверн. При кавернозном туберкулезе возможна также аррозия ветви легочной артерии в стенке полости — аневризма Расмуссена, разрыв которой способен вызвать массивное легочное кровотечение.
Клиническое значение имеют сочетание кровохарканья с длительным кашлем, субфебрилитетом, ночной потливостью, снижением массы тела и признаками интоксикации. На рентгенографии или компьютерной томографии обычно выявляют инфильтративные изменения, очаги диссеминации и полости распада, чаще в верхних долях. Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии, молекулярно-генетического тестирования или культурального исследования; отрицательный однократный анализ не исключает заболевание.
| Причина | Характерные признаки кровохарканья и клиническая картина | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Туберкулез легких | Кашель, интоксикация, ночная потливость, похудение; при кавернозной форме — повторное или массивное кровохарканье | Верхнедолевая инфильтрация, каверны, дерево в почках ; микобактерии в мокроте, ПЦР или посев |
| Абсцесс легкого | Острое начало, высокая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, зловонная гнойная мокрота | Полость с уровнем жидкости на рентгенографии или КТ; связь с аспирацией, анаэробной инфекцией или осложненной пневмонией |
| Гранулематоз с полиангиитом | Кровохарканье обусловлено диффузным альвеолярным кровоизлиянием; часто сочетается с синуситом, отитом, поражением почек | Узелки и инфильтраты в легких, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, ANCA к протеиназе-3, биопсия с некротизирующим васкулитом |
| Анти-ГБМ-болезнь (синдром Гудпасчера) | Острое альвеолярное кровоизлияние с одышкой и падением гемоглобина одновременно с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью | Антитела к базальной мембране клубочков, линейные отложения IgG по данным биопсии почки |
| Бронхоэктатическая болезнь | Рецидивирующие инфекции, хронический кашель с большим количеством гнойной мокроты; кровохарканье может быть повторным | КТ высокого разрешения: расширение бронхов, отсутствие их сужения к периферии, симптом перстня с печаткой |
| Рак легкого | Упорное или рецидивирующее кровохарканье, особенно у курильщика; возможны похудение, боль в груди, осиплость | Очаговое образование или обструкция бронха на КТ; верификация при бронхоскопии и гистологическом исследовании |
Кровохарканье не является специфичным признаком туберкулеза и требует дифференциальной диагностики с инфекционными, опухолевыми и иммуновоспалительными заболеваниями. При любом эпизоде необходимо уточнить объем кровопотери, оценить гемодинамику, выполнить рентгенографию или КТ органов грудной клетки и исследовать мокроту. Массивное или продолжающееся кровотечение, дыхательная недостаточность и снижение артериального давления требуют неотложной госпитализации. При подтверждении туберкулеза лечение проводят комбинированными противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной чувствительности возбудителя.