2) фибрилляция предсердий
3) наджелудочковая тахикардия
4) трепетание предсердий
В первые часы инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST наиболее частой причиной внезапной смерти является первичная фибрилляция желудочков. Острая ишемия и некроз миокарда создают неоднородность электрофизиологических свойств желудочков: участки с замедленным проведением и различной рефрактерностью формируют условия для кругового движения волны возбуждения (re-entry), множественных очагов автоматизма и триггерной активности. Дополнительное влияние оказывают активация симпатоадреналовой системы, гипоксия и электролитные нарушения.
При фибрилляции желудочков сокращения желудочков становятся быстрыми, хаотичными и некоординированными, поэтому эффективный ударный объём и сердечный выброс практически отсутствуют. Клинически это проявляется внезапной потерей сознания, отсутствием нормального дыхания и пульса на крупных артериях. На электрокардиограмме определяются нерегулярные волны различной амплитуды без организованных комплексов QRS и зубцов T. Без немедленной сердечно-лёгочной реанимации и электрической дефибрилляции аритмия быстро приводит к необратимой гипоксии мозга и смерти.
Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий и наджелудочковая тахикардия исходят из предсердий или области атриовентрикулярного соединения. Они могут ухудшать гемодинамику при остром инфаркте, но обычно сохраняют организованное сокращение желудочков и значительно реже вызывают немедленную остановку кровообращения. При фибрилляции желудочков приоритетом являются распознавание остановки кровообращения, немедленная несинхронизированная дефибрилляция, непрерывная высококачественная СЛР и одновременное восстановление коронарного кровотока.
| Нарушение ритма | Источник и механизм | ЭКГ-признаки | Гемодинамическое значение | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | Множественные хаотичные волны возбуждения в желудочках на фоне острой ишемии | Полностью нерегулярные колебания различной амплитуды, комплексы QRS не определяются | Эффективный сердечный выброс отсутствует; происходит остановка кровообращения | Немедленная СЛР и несинхронизированная дефибрилляция |
| Желудочковая тахикардия без пульса | Очаговая или re-entry-активность в миокарде желудочков | Регулярные широкие комплексы QRS с высокой частотой; при отсутствии пульса расценивается как остановка кровообращения | Тяжёлое снижение сердечного выброса, возможный переход в фибрилляцию желудочков | СЛР и дефибрилляция при отсутствии пульса |
| Фибрилляция предсердий | Хаотичная электрическая активность предсердий с нерегулярным проведением через AV-узел | Отсутствуют зубцы P, интервалы R–R нерегулярны, комплексы QRS обычно узкие | Снижение наполнения желудочков; опасность особенно возрастает при высокой частоте сокращений и левожелудочковой дисфункции | Оценка стабильности, контроль частоты или восстановление ритма по показаниям, лечение инфаркта |
| Наджелудочковая тахикардия | Импульс возникает выше бифуркации пучка Гиса, часто по механизму re-entry в области AV-узла | Правильный ритм, узкие QRS, высокая частота; зубцы P могут быть скрыты | Укорочение диастолы и снижение коронарного наполнения; возможна гипотензия | При стабильности — вагусные приёмы и аденозин по показаниям; при нестабильности — синхронизированная кардиоверсия |
| Трепетание предсердий | Макрореципрокный круг возбуждения, чаще в правом предсердии | Регулярные пилообразные волны F, часто с проведением 2:1 или 3:1 | Гемодинамическое ухудшение зависит от частоты проведения и функции левого желудочка | Контроль частоты, оценка необходимости кардиоверсии и антитромботической терапии |
| Асистолия | Отсутствие эффективной электрической активности желудочков | Изолиния либо минимальные артефакты; организованные комплексы отсутствуют | Полное отсутствие сердечного выброса | СЛР, адреналин и поиск обратимых причин; дефибрилляция не показана |
Риск фибрилляции желудочков максимален в раннюю фазу острой коронарной окклюзии, поэтому своевременная реперфузия существенно снижает вероятность летального исхода. Пациент с острым инфарктом должен находиться под непрерывным мониторированием ритма и иметь быстрый доступ к дефибриллятору. Электрическая дефибрилляция эффективна тем лучше, чем меньше время от начала аритмии до разряда. Устранение ишемии, коррекция гипоксии и электролитных нарушений дополняют лечение, но не должны задерживать разряд при фибрилляции желудочков.