2) тромбоз левого желудочка после трансмурального инфаркта миокарда
3) инфекционный эндокардит клапанов левых отделов сердца
4) незаросшее овальное отверстие с парадоксальной эмболией
Фибрилляция предсердий является ведущим источником кардиоэмболического инсульта у взрослых, особенно у пациентов пожилого возраста, при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и структурных заболеваниях сердца. При этой аритмии нарушается организованное сокращение предсердий, возникает застой крови преимущественно в ушке левого предсердия, формируется пристеночный тромб. Его фрагмент может попасть в аорту и мозговые артерии, вызывая внезапную окклюзию сосуда и ишемический инсульт.
Фибрилляция предсердий бывает постоянной, персистирующей или пароксизмальной; последняя нередко протекает бессимптомно и может не определяться при однократной электрокардиографии. Диагноз подтверждают регистрацией нерегулярного желудочкового ритма без устойчивых зубцов P на ЭКГ или мониторной записи, обычно продолжительностью не менее 30 секунд. Для поиска тромба в ушке левого предсердия и оценки клапанного аппарата применяют чреспищеводную эхокардиографию.
Профилактика повторной эмболии определяется индивидуальным риском инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и риском кровотечений. При неклапанной фибрилляции предсердий основой длительной профилактики являются прямые пероральные антикоагулянты, а при механическом клапане или гемодинамически значимом митральном стенозе используют антагонисты витамина K. Другие кардиальные источники эмболов также клинически значимы, но встречаются реже либо требуют наличия специфического анатомического или инфекционного субстрата.
| Кардиогенный источник | Механизм эмболии | Ключевые диагностические признаки | Особенности профилактики или лечения |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий | Застой крови в левом предсердии и его ушке с образованием тромба | Нерегулярный ритм без зубцов P; возможны пароксизмы, выявляемые при длительном мониторировании | Антикоагуляция по CHA2DS2-VASc; при неклапанной форме предпочтительны прямые пероральные антикоагулянты |
| Тромб левого желудочка после обширного инфаркта миокарда | Акинезия или дискинезия стенки желудочка и локальный застой крови | Тромб визуализируется при эхокардиографии, обычно после переднего или трансмурального инфаркта | Антикоагуляция на ограниченный период с контролем по данным визуализации; одновременно лечат ишемическую болезнь сердца |
| Инфекционный эндокардит левых отделов | Эмболизация инфицированных вегетаций с клапана | Лихорадка, новый или изменившийся шум, положительные посевы крови, вегетации на эхокардиографии | Длительная внутривенная антибактериальная терапия; при осложнениях может потребоваться хирургическое лечение |
| Открытое овальное окно | Парадоксальная эмболия венозного тромба при право-левом шунте | Контрастная эхокардиография выявляет межпредсердный шунт; необходимо искать источник венозного тромбоза | Связь с инсультом оценивают после исключения более вероятных причин; в отдельных случаях рассматривают закрытие дефекта |
| Механический протез клапана | Тромбообразование на протезе при недостаточной антикоагуляции | Данные анамнеза, дисфункция протеза, признаки тромбоза по эхокардиографии | Пожизненная терапия антагонистом витамина K; прямые пероральные антикоагулянты не применяются |
| Миксома левого предсердия | Эмболизация фрагментов опухоли или тромба на ее поверхности | Объемное образование в полости предсердия при эхокардиографии, иногда системные или позиционные симптомы | Основной метод лечения — хирургическое удаление опухоли |
При инсульте без установленной причины длительное мониторирование сердечного ритма повышает вероятность выявления скрытой пароксизмальной аритмии. Обнаружение открытого овального окна само по себе не доказывает кардиоэмболический механизм, поскольку оно встречается и у здоровых взрослых. Совокупность клинической картины, нейровизуализации, данных ЭКГ и эхокардиографии позволяет определить наиболее вероятный источник эмболии и выбрать профилактическую стратегию.