2) клапанного пневмоторакса (+)
3) гематоракса
4) закрытого пневмоторакса
Напряжённый пневмоторакс развивается при клапанном механизме: воздух поступает в плевральную полость преимущественно на вдохе, но не выходит при выдохе. Объём воздуха и внутриплевральное давление прогрессивно увеличиваются, лёгкое на стороне поражения колабирует, а средостение смещается в противоположную сторону. Сдавление крупных вен уменьшает венозный возврат к сердцу, снижает сердечный выброс и может привести к обструктивному шоку.
Клинически состояние проявляется внезапной выраженной одышкой, тахикардией, цианозом, односторонним ослаблением или отсутствием дыхательных шумов и коробочным перкуторным звуком. Артериальная гипотензия, набухание шейных вен и смещение трахеи являются признаками нарушения гемодинамики; смещение трахеи обычно относится к поздним симптомам и не требуется для постановки диагноза. Напряжённый пневмоторакс — прежде всего клинический диагноз у нестабильного пациента, поэтому ожидание рентгенографии не должно задерживать декомпрессию.
Неосложнённый открытый или закрытый пневмоторакс сам по себе не обязательно сопровождается прогрессивным повышением внутриплеврального давления. При клапанном варианте формируется именно напряжённое состояние, требующее немедленного устранения положительного давления в плевральной полости: выполняют игольную или пальцевую декомпрессию с последующим дренированием плевральной полости. При травме грудной клетки открытое отверстие дополнительно закрывают клапанной или трёхсторонней повязкой, не создавая герметичной окклюзии до установки дренажа.
| Вариант пневмоторакса | Механизм | Давление в плевральной полости | Ключевые признаки и тактика |
|---|---|---|---|
| Закрытый | Сообщение плевральной полости с внешней средой отсутствует | Не нарастает, обычно сохраняется отрицательным или становится умеренно положительным | Выраженность симптомов зависит от объёма; при ухудшении требуется дренирование |
| Открытый | Плевральная полость сообщается с атмосферой через дефект грудной стенки | Приближается к атмосферному | Сосущая рана, парадоксальное движение воздуха; клапанная повязка и плевральный дренаж |
| Клапанный | Воздух поступает внутрь на вдохе и блокируется на выдохе | Прогрессивно повышается | Нарастают одышка, асимметрия дыхания и признаки компрессии органов средостения |
| Напряжённый | Результат клапанного механизма с компрессией лёгкого и средостения | Резко положительное, с нарушением венозного возврата | Гипотензия, тахикардия, одностороннее отсутствие дыхания; немедленная декомпрессия |
| Физикальные критерии | Снижение вентиляции на стороне поражения | Косвенно отражается изменением перкуторного звука | Ослабление дыхательных шумов, коробочный звук, позднее — смещение трахеи |
| Инструментальное подтверждение | Газ в плевральной полости и коллапс лёгкого | На рентгенограмме возможны смещение средостения и уплощение купола диафрагмы | У стабильного пациента используют рентгенографию или УЗИ; при шоке лечение не откладывают |
При проведении искусственной вентиляции с положительным давлением клапанный пневмоторакс может быстро прогрессировать, поэтому внезапное ухудшение газообмена и гемодинамики требует немедленной оценки. В дифференциальной диагностике массивный гемоторакс чаще сопровождается притуплением перкуторного звука, а не коробочным звуком. Ультразвуковыми признаками пневмоторакса могут быть отсутствие скольжения плевры и М-режим с картиной штрихкода . После экстренной декомпрессии обязательна установка плеврального дренажа и лечение причины пневмоторакса.