2) ингибитора АПФ и диуретика
3) β-адреноблокатора и антагониста кальция дигидропиридинового ряда
4) β-адреноблокатора и антагониста кальция недигидропиридинового ряда (+)
Сочетание β-адреноблокатора с антагонистом кальция недигидропиридинового ряда (верапамилом или дилтиаземом) считается нерациональным из-за суммирования отрицательных хроно-, дромо- и инотропных эффектов. Оба препарата снижают частоту импульсации синусового узла, замедляют атриовентрикулярную проводимость и уменьшают сократимость миокарда. Это повышает риск выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипотензии и ухудшения сердечной недостаточности.
Особенно опасно такое сочетание при исходной синусовой брадикардии, нарушениях проводимости, сниженной фракции выброса левого желудочка и декомпенсированной сердечной недостаточности. При необходимости контроля артериального давления у пациента, получающего β-адреноблокатор, обычно предпочтительнее дигидропиридиновый антагонист кальция, например амлодипин: он преимущественно вызывает вазодилатацию и не оказывает клинически значимого угнетающего влияния на функцию синусового и атриовентрикулярного узлов.
Комбинации ингибитора АПФ или сартана с диуретиком являются рациональными, поскольку воздействуют на взаимодополняющие звенья патогенеза гипертензии: уменьшают объём циркулирующей жидкости и блокируют активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. β-адреноблокатор с дигидропиридиновым антагонистом кальция также может применяться: вазодилатация компенсирует периферическую вазоконстрикцию, а β-адреноблокатор уменьшает возможную рефлекторную тахикардию.
| Комбинация | Основной фармакодинамический эффект | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Ингибитор АПФ + тиазидный/тиазидоподобный диуретик | Снижение объёма циркулирующей жидкости и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Рациональная комбинация; требуется контроль калия, креатинина и скорости клубочковой фильтрации |
| Сартан + диуретик | Блокада рецепторов ангиотензина II в сочетании с натрийурезом | Рациональная комбинация при отсутствии противопоказаний и нарушений функции почек |
| β-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция | Снижение частоты сердечных сокращений и периферическая вазодилатация | Допустимая комбинация; необходим контроль артериального давления, частоты пульса и отёков |
| β-адреноблокатор + верапамил | Суммарное угнетение автоматизма, атриовентрикулярной проводимости и сократимости | Нерациональная комбинация; высокий риск брадикардии, AV-блокады и сердечной недостаточности |
| β-адреноблокатор + дилтиазем | Аддитивное отрицательное хроно- и дромотропное действие | Обычно следует избегать; особенно опасно при исходных нарушениях проводимости и сниженной фракции выброса |
| Ингибитор АПФ + сартан | Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы | Не рекомендуется для рутинного лечения гипертензии из-за риска гиперкалиемии, острого повреждения почек и гипотензии |
При назначении антигипертензивной терапии необходимо учитывать не только степень снижения давления, но и влияние препаратов на сердечный ритм и проводимость. Перед использованием средств, замедляющих AV-проведение, оценивают частоту пульса и данные электрокардиографии. Если сочетание препаратов, влияющих на проводимость, клинически необходимо по особым показаниям, оно требует индивидуального подбора доз и регулярного наблюдения.