2) мезотелиомы плевры (+)
3) системной красной волчанки
4) туберкулёза лёгких
Очень быстрое повторное накопление плеврального выпота является характерным признаком мезотелиомы плевры — агрессивной злокачественной опухоли, диффузно распространяющейся по париетальной и висцеральной плевре. Опухолевые импланты повышают проницаемость плевральных сосудов, продуцируют медиаторы воспаления и механически нарушают лимфатический отток, поэтому даже после эвакуации жидкости выпот быстро формируется вновь. Обычно он имеет характер экссудата, нередко бывает серозно-геморрагическим или геморрагическим.
Клинически возможны прогрессирующая одышка, сухой кашель, тяжесть или боль в грудной клетке, обусловленные компрессией лёгкого и вовлечением плевральных нервных структур. Для мезотелиомы типично сочетание рецидивирующего выпота с утолщением плевры, узловыми образованиями, опухолевой коркой вокруг лёгкого и уменьшением его расправления по данным компьютерной томографии. Цитологическое исследование жидкости может быть отрицательным, поскольку чувствительность метода при мезотелиоме ограничена; окончательная верификация обычно требует торакоскопической биопсии плевры с гистологией и иммуногистохимическим исследованием.
Быстрое рецидивирование само по себе не является абсолютно специфичным и возможно при метастатическом поражении плевры, реже при осложнённых воспалительных процессах. Однако в сочетании с геморрагическим экссудатом, односторонним плевральным утолщением и длительным контактом с асбестом этот признак существенно повышает вероятность мезотелиомы. При симптомном неоперабельном процессе применяют лечебную эвакуацию жидкости, химический плевродез или постоянный плевральный катетер; тактика зависит от распространённости опухоли и общего состояния пациента.
| Состояние | Характер выпота | Основной механизм | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Мезотелиома плевры | Экссудат, часто геморрагический | Диффузная опухолевая инфильтрация, повышение сосудистой проницаемости и блокада лимфатического дренажа | Быстрое повторное накопление, узловое или циркулярное утолщение плевры, уменьшение объёма гемиторакса; подтверждение — биопсия с иммуногистохимией |
| Метастатическое поражение плевры | Экссудат, нередко геморрагический | Имплантация опухолевых клеток и обструкция лимфатических путей | Известная первичная опухоль, множественные плевральные узлы; в жидкости иногда выявляются клетки аденокарциномы |
| Хроническая сердечная недостаточность | Обычно транссудат, чаще двусторонний | Повышение гидростатического давления в капиллярах большого и малого кругов кровообращения | Одышка, отёки, набухание шейных вен, кардиомегалия; уменьшение выпота на фоне диуретической терапии |
| Туберкулёзный плеврит | Лимфоцитарный экссудат | Клеточно-опосредованное воспаление плевры при микобактериальной инфекции | Лихорадка, ночные поты, похудание; повышение активности аденозиндезаминазы, выявление микобактерий или гранулём при биопсии |
| Плевральное поражение при системной красной волчанке | Экссудат, чаще серозный; возможен серозно-геморрагический вариант | Иммунокомплексное воспаление серозных оболочек | Плеврит обычно сочетается с другими проявлениями СКВ; учитываются антинуклеарные антитела, anti-dsDNA, снижение компонентов комплемента |
| Критерии Лайта | Классификация выпота как экссудата | Отражают локальное воспаление, опухолевую инфильтрацию или нарушение сосудистой проницаемости | Экссудат диагностируют при наличии хотя бы одного признака: белок плевральной жидкости/сыворотки >0,5; ЛДГ жидкости/сыворотки >0,6; ЛДГ жидкости >2/3 верхней границы нормы сывороточной ЛДГ |
При подозрении на опухолевый выпот необходимо выполнить рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки, диагностическую плевральную пункцию и цитологическое исследование. Отрицательная цитология не исключает мезотелиому и не должна прекращать обследование при сохраняющемся клинико-рентгенологическом подозрении. Наиболее информативным методом остаётся морфологическая оценка ткани плевры, дополненная иммуногистохимической панелью. Раннее направление к пульмонологу, онкологу и торакальному хирургу позволяет выбрать оптимальный способ контроля выпота и лечения опухоли.