2) проксимальный; подвздошной
3) дистальный; подвздошной (+)
4) проксимальный; тощей
Основным местом физиологического всасывания витамина B12 является дистальный, или терминальный, отдел подвздошной кишки. Именно на апикальной мембране энтероцитов этой зоны экспрессируется рецепторный комплекс cubam, включающий кубилин и белок amnionless. Он распознаёт комплекс кобаламина с внутренним фактором Касла и обеспечивает его поступление в клетку путём рецептор-опосредованного эндоцитоза.
До достижения подвздошной кишки витамин проходит несколько последовательных этапов. В желудке соляная кислота и пепсин высвобождают кобаламин из пищевых белков, после чего он связывается с гаптокоррином. В двенадцатиперстной кишке панкреатические протеазы расщепляют гаптокоррин, а освободившийся витамин B12 соединяется с внутренним фактором, синтезируемым париетальными клетками тела и дна желудка. Сформированный комплекс устойчив к протеолизу и транспортируется до терминального отдела подвздошной кишки, где происходит его специфическое всасывание.
Поражение или резекция терминального отдела подвздошной кишки, в частности при болезни Крона, приводит к нарушению всасывания кобаламина даже при сохранённой секреции внутреннего фактора. Дефицит проявляется мегалобластной анемией, глосситом, парестезиями, нарушением глубокой чувствительности и другими неврологическими расстройствами. Лабораторно выявляют снижение концентрации витамина B12 и повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина; увеличение метилмалоновой кислоты особенно важно для дифференциации B12-дефицита от дефицита фолатов.
| Причина | Механизм нарушения | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Аутоиммунный атрофический гастрит | Недостаток внутреннего фактора вследствие поражения париетальных клеток | Антитела к внутреннему фактору или париетальным клеткам, гипергастринемия, атрофия слизистой тела желудка |
| Гастрэктомия или бариатрическая операция | Снижение продукции соляной кислоты и внутреннего фактора | Связь с операцией на желудке, постепенное развитие дефицита из-за значительных печёночных запасов |
| Болезнь или резекция терминального отдела подвздошной кишки | Утрата энтероцитов, содержащих рецепторы к комплексу витамин B12 — внутренний фактор | Илеит при болезни Крона, предшествующая резекция, сочетание с нарушением всасывания желчных кислот |
| Экзокринная недостаточность поджелудочной железы | Недостаточное расщепление гаптокоррина панкреатическими протеазами | Стеаторея, снижение фекальной эластазы, признаки хронического панкреатита |
| Синдром избыточного бактериального роста | Конкурентное потребление кобаламина кишечной микробиотой | Вздутие, диарея, анатомические предпосылки к стазу кишечного содержимого, положительные дыхательные тесты |
| Недостаточное поступление с пищей | Длительное отсутствие продуктов животного происхождения без приёма обогащённых продуктов или добавок | Строгое веганское питание, отсутствие признаков заболевания желудка или подвздошной кишки |
Запасы кобаламина в печени значительны, поэтому клинические проявления мальабсорбции могут появиться только через несколько лет после возникновения её причины. Неврологические нарушения способны развиваться независимо от выраженности анемии, поэтому нормальный уровень гемоглобина не исключает дефицит. При тяжёлой мальабсорбции или выраженной неврологической симптоматике предпочтительно парентеральное введение витамина B12. Высокие пероральные дозы также могут быть эффективны благодаря небольшой доле пассивного всасывания, не зависящего от внутреннего фактора и состояния терминального отдела подвздошной кишки.