2) грибковой
3) стафилококковой
4) стрептококковой (+)
Наиболее типичный вариант острого постинфекционного гломерулонефрита — острый постстрептококковый гломерулонефрит, возникающий после инфекции, вызванной нефритогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы A (Streptococcus pyogenes). Чаще ему предшествуют фарингит или тонзиллит, реже — стрептококковое импетиго. Заболевание развивается не вследствие прямого проникновения бактерий в почечную ткань, а в результате иммунокомплексного повреждения клубочков: антигены стрептококка и антитела к ним образуют комплексы, активирующие комплемент и вызывающие воспаление.
Для постстрептококкового процесса характерен латентный период: примерно 1–3 недели после инфекции верхних дыхательных путей и 3–6 недель после кожной инфекции. Клинически формируется острый нефритический синдром — макрогематурия или микрогематурия, отёки, артериальная гипертензия, снижение скорости клубочковой фильтрации и иногда олигурия. Лабораторными подтверждениями служат снижение концентрации C3-компонента комплемента, повышение титров антистрептолизина-О после фарингита и антител к ДНКазе B, особенно информативных после кожной инфекции.
Диагноз обычно устанавливают клинически и лабораторно; биопсия почки требуется при атипичном течении, длительном снижении функции почек, сохранении гипокомплементемии или подозрении на другую форму гломерулонефрита. В световой микроскопии выявляют диффузную эндокапиллярную пролиферацию, а при иммуннофлуоресцентном исследовании — гранулярные отложения IgG, IgM, C3 и стрептококковых антигенов. Электронная микроскопия обнаруживает субэпителиальные горбы — характерный, хотя и не абсолютно специфичный признак.
| Критерий | Типичная характеристика постстрептококкового гломерулонефрита | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Предшествующая инфекция | Фарингит, тонзиллит или импетиго, вызванные нефритогенными штаммами стрептококка группы A | Позволяет связать нефрит с перенесённой инфекцией при наличии соответствующего интервала |
| Латентный период | 1–3 недели после фарингита и 3–6 недель после кожной инфекции | Отличает иммунокомплексный постинфекционный процесс от поражения почек во время текущей инфекции |
| Мочевой синдром | Гематурия, протеинурия обычно умеренная, эритроцитарные цилиндры | Указывает на клубочковое происхождение поражения; дисморфные эритроциты и цилиндры особенно характерны |
| Клинический синдром | Отёки, артериальная гипертензия, олигурия, возможное острое повреждение почек | Формирует картину острого нефритического синдрома |
| Комплемент | Снижение C3 при обычно сохранном или менее выраженно изменённом C4 | Поддерживает активацию альтернативного пути комплемента; нормализация C3 ожидается в течение 6–8 недель |
| Серологические признаки | Повышение антистрептолизина-О после фарингита, антител к ДНКазе B после кожной инфекции | Подтверждает недавнюю стрептококковую инфекцию, но не доказывает активную инфекцию в почках |
| Морфология | Диффузная эндокапиллярная пролиферация, гранулярные отложения C3 и иммуноглобулинов, субэпителиальные горбы | Используется при атипичном или затяжном течении для подтверждения диагноза и исключения других нефропатий |
Лечение преимущественно поддерживающее: ограничивают соль и жидкость, контролируют артериальное давление и отёки, при необходимости применяют петлевые диуретики. Антибактериальная терапия показана для эрадикации сохраняющейся стрептококковой инфекции и профилактики её распространения, но не устраняет уже сформировавшееся иммунное повреждение клубочков. У детей прогноз обычно благоприятный, тогда как у взрослых чаще сохраняются снижение функции почек или гипертензия. Сохранение гипокомплементемии более 8 недель, выраженная протеинурия или прогрессирующая почечная недостаточность требуют пересмотра диагноза и нефробиопсии.