2) кровотечения
3) острой левожелудочковой недостаточности
4) острой правожелудочковой недостаточности (+)
При легочной гипертензии основная гемодинамическая нагрузка приходится на правый желудочек: повышение легочного сосудистого сопротивления увеличивает его постнагрузку. Правый желудочек, не приспособленный к длительному или внезапному повышению давления, расширяется и снижает сократимость; смещение межжелудочковой перегородки влево дополнительно ограничивает наполнение левого желудочка. В результате уменьшаются сердечный выброс и системное артериальное давление, формируется острая правожелудочковая недостаточность — наиболее типичное жизнеугрожающее осложнение декомпенсации легочной гипертензии.
Клинически состояние проявляется нарастающей одышкой, слабостью, синкопальными или пресинкопальными эпизодами, тахикардией, артериальной гипотензией, холодными конечностями, олигурией и признаками системного венозного застоя: набуханием шейных вен, гепатомегалией, периферическими отеками. Эхокардиография выявляет дилатацию правого желудочка, уплощение межжелудочковой перегородки, расширение нижней полой вены и снижение его систолической функции; ориентиром дисфункции являются TAPSE менее 17 мм или фракционная площадь изменения правого желудочка менее 35%. При этом застой в легких может отсутствовать, поскольку первично страдает правый, а не левый желудочек.
Неотложная помощь включает немедленную госпитализацию и мониторинг, коррекцию гипоксемии, поиск провоцирующей причины — тромбоэмболии легочной артерии, инфекции, аритмии, отмены специфической терапии — и восстановление перфузии органов. Чрезмерная инфузионная нагрузка опасна: перерастяжение правого желудочка усиливает его недостаточность и ухудшает наполнение левого желудочка. При выраженной гипотензии применяют вазопрессорную поддержку, при низком сердечном выбросе — осторожную инотропную терапию; диуретики используют при застое, а легочные вазодилататоры — по показаниям в специализированных условиях.
| Признак | Острая недостаточность правого желудочка при легочной гипертензии | Другие причины острой гипоперфузии |
|---|---|---|
| Ведущий механизм | Резкое повышение постнагрузки правого желудочка и снижение его сократимости | Инфаркт — ишемическая дисфункция миокарда; кровотечение — уменьшение внутрисосудистого объема |
| Венозное давление | Повышено: набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки | При кровотечении обычно снижено; при левожелудочковой недостаточности застой преимущественно в малом круге |
| Легкие при аускультации | Часто без влажных хрипов при изолированной правожелудочковой декомпенсации | При острой левожелудочковой недостаточности возможны влажные хрипы и альвеолярный отек |
| Эхокардиография | Дилатация правого желудочка, D-образный левый желудочек, снижение TAPSE, расширение нижней полой вены | При инфаркте — локальные нарушения сократимости левого желудочка; при гиповолемии — малые, недостаточно наполненные полости |
| Системная гемодинамика | Гипотензия, тахикардия, снижение сердечного выброса, возможны синкопе и лактатацидоз | При инфаркте — признаки ишемии; при кровотечении — бледность, холодный пот и клинические признаки потери крови |
| Основной принцип лечения | Устранение причины, поддержка оксигенации и перфузии, осторожная коррекция объема без перегрузки правого желудочка | Реперфузия при инфаркте, остановка кровотечения и восполнение объема при геморрагическом шоке |
Острая правожелудочковая недостаточность при легочной гипертензии быстро приводит к системной гипоперфузии и полиорганной дисфункции, поэтому требует немедленной оценки и лечения. Синкопе, прогрессирующая гипотензия, нарастание лактата и признаки тяжелой дисфункции правого желудочка относятся к неблагоприятным прогностическим признакам. Раннее выявление триггера и предотвращение перегрузки объемом являются ключевыми условиями стабилизации пациента.