2) костными анкилозами шейных позвонков
3) артритом межпозвонковых суставов
4) подвывихом атланто-аксиального сустава (+)
Подвывих атланто-аксиального сустава является наиболее характерным поражением шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите. Он возникает вследствие хронического синовита в латеральных атлантоаксиальных суставах и области поперечной связки атланта. Воспалительная грануляционная ткань — паннус — разрушает суставные поверхности и связочный аппарат, из-за чего атлант смещается относительно осевого позвонка, чаще кпереди при сгибании шеи.
Клиническое значение этой нестабильности связано с возможным сдавлением продолговатого и шейного отделов спинного мозга, корешков и позвоночных артерий. Пациенты могут предъявлять жалобы на затылочную боль, ограничение движений шеи, парестезии, слабость в конечностях, нарушения походки; появление признаков миелопатии требует срочной оценки. Основной метод диагностики — рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, включая функциональные снимки при сгибании и разгибании; для оценки компрессии нервных структур применяют МРТ.
У взрослых переднее атлантодентальное расстояние более 3 мм расценивается как патологическое, а его увеличение при функциональной нагрузке подтверждает нестабильность. Расстояние менее 14 мм между задним краем передней дуги атланта и передней поверхностью спинного мозга или зубовидного отростка указывает на повышенный риск неврологических осложнений. Синдесмофиты типичны преимущественно для аксиального спондилоартрита, тогда как костный анкилоз не является ведущим проявлением ревматоидного поражения шеи.
| Поражение | Механизм | Основной диагностический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Передний атланто-аксиальный подвывих | Синовит, паннус и повреждение поперечной связки атланта | Переднее атлантодентальное расстояние >3 мм у взрослого, особенно на снимке при сгибании | Риск компрессии спинного мозга и развития миелопатии |
| Вертикальный подвывих атланта | Разрушение латеральных масс C1 и суставных поверхностей C1–C2 | Краниальная миграция зубовидного отростка, признаки базилярной импрессии на рентгенограмме или МРТ | Опасность компрессии ствола мозга, верхнешейного отдела спинного мозга и позвоночных артерий |
| Подвывихи нижнешейных позвонков | Эрозивное поражение дугоотростчатых суставов и связок | Ступенчатое смещение тел позвонков, нестабильность на функциональных снимках | Боль, корешковый синдром, прогрессирование деформации |
| Артрит межпозвонковых суставов | Ревматоидный синовит с эрозивными изменениями | Сужение суставной щели, эрозии и периартикулярный остеопороз | Может сопровождать поражение шеи, но менее специфичен, чем атланто-аксиальная нестабильность |
| Синдесмофиты | Краевая оссификация фиброзного кольца и энтезисов | Тонкие вертикальные костные мостики между телами позвонков | Более характерны для аксиального спондилоартрита, а не для ревматоидного артрита |
| Костный анкилоз | Позднее сращение суставных поверхностей и выраженная оссификация | Исчезновение суставной щели и формирование костного блока | Возможен на поздних стадиях, но не является типичным ведущим признаком поражения шеи при ревматоидном артрите |
При выявлении ревматоидного артрита необходимо уточнять наличие боли в затылке, неврологических симптомов и ограничение подвижности шеи. До исключения атланто-аксиальной нестабильности следует избегать грубых манипуляций на шейном отделе и чрезмерного разгибания шеи, в том числе при интубации. Лечение включает контроль активности системного воспаления базисными противоревматическими препаратами, а при выраженной нестабильности или неврологическом дефиците требуется консультация нейрохирурга и стабилизирующее вмешательство.