2) застоем крови в венозном русле малого круга кровообращения
3) набуханием шейных вен, увеличивающимся в вертикальном положении (+)
4) одышкой при ходьбе
Правильный ответ — набухание шейных вен, сохраняющееся и становящееся более заметным в вертикальном положении. При правожелудочковой сердечной недостаточности правый желудочек не способен эффективно перемещать венозную кровь в малый круг кровообращения, поэтому повышаются давление в правом предсердии и центральное венозное давление. Это давление передаётся на систему верхней полой вены и проявляется повышением уровня яремного венозного наполнения. В норме при переходе в вертикальное положение шейные вены спадаются; их стойкое набухание в полувертикальном или вертикальном положении является признаком системного венозного застоя.
К дополнительным проявлениям относятся периферические отёки, увеличение печени, асцит, прибавка массы тела, положительный гепатоюгулярный рефлюкс. Брадикардия не является характерным признаком: чаще развивается компенсаторная тахикардия, хотя частота пульса зависит от причины и стадии декомпенсации. Застой крови в венозном русле малого круга и одышка при нагрузке типичнее для левожелудочковой недостаточности; одышка может возникать и при правожелудочковой недостаточности, но не является специфическим признаком.
При осмотре оценивают высоту яремного венозного давления в положении с приподнятым изголовьем примерно на 30–45°, наличие патологической пульсации и реакцию на абдоминально-яремную пробу. Повышение яремного венозного давления более чем на 3–4 см над углом грудины, особенно в сочетании с его стойким увеличением при надавливании на правое подреберье, поддерживает диагноз системного венозного застоя. Причину и выраженность правожелудочковой недостаточности уточняют с помощью эхокардиографии, оценки размеров и функции правого желудочка, давления в лёгочной артерии и параметров нижней полой вены.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Венозные признаки | Наиболее характерные дополнительные проявления |
|---|---|---|---|
| Правожелудочковая сердечная недостаточность | Повышение давления в правом предсердии и системных венах из-за снижения насосной функции правого желудочка | Набухание шейных вен, положительный гепатоюгулярный рефлюкс | Периферические отёки, гепатомегалия, асцит |
| Левожелудочковая сердечная недостаточность | Повышение давления в левом предсердии и лёгочных венах | Яремное венозное давление обычно не повышено при изолированном процессе | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, отёк лёгких |
| Бивентрикулярная сердечная недостаточность | Одновременное снижение функции обоих желудочков | Повышение яремного венозного давления | Сочетание системного венозного застоя и лёгочной гипертензии/застоя |
| Острая перегрузка правого желудочка, например при тромбоэмболии лёгочной артерии | Резкое увеличение сопротивления в малом круге кровообращения | Возможны острое набухание шейных вен и признаки низкого сердечного выброса | Внезапная одышка, боль в груди, тахикардия; выраженный отёк лёгких обычно отсутствует |
| Констриктивный перикардит | Ограничение диастолического наполнения сердца утолщённым перикардом | Повышенное яремное венозное давление, часто положительный симптом Куссмауля | Асцит и периферические отёки могут преобладать над лёгочными симптомами |
| Тампонада сердца | Сдавление камер сердца жидкостью в перикардиальной полости и ограничение наполнения | Набухание шейных вен, снижение их спадения на вдохе | Гипотензия, тахикардия, глухость сердечных тонов, парадоксальный пульс |
Эхокардиография позволяет подтвердить дисфункцию правого желудочка и выявить её причину, включая лёгочную гипертензию, клапанные пороки и инфаркт миокарда правого желудочка. Размер и степень спадения нижней полой вены косвенно отражают давление в правом предсердии, но должны оцениваться вместе с клиническими данными. Лечение направляют прежде всего на основное заболевание и уменьшение венозного застоя; диуретики применяют при задержке жидкости, контролируя функцию почек, электролиты и артериальное давление.