2) появление геморрагических осложнений (+)
3) уровень фибринолитической активности крови
4) уровень агрегации тромбоцитов
Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) в профилактических дозах обладают предсказуемым фармакологическим эффектом и обычно не требуют подбора дозы по международному нормализованному отношению или другим рутинным коагулологическим показателям. Основной объект наблюдения — безопасность терапии, прежде всего появление явных или скрытых геморрагических осложнений. К ним относятся носовые и десневые кровотечения, множественные экхимозы, гематурия, мелена, кровавая рвота, необычно обильные менструальные кровотечения, а также симптомы возможного внутричерепного кровоизлияния: внезапная интенсивная головная боль, рвота, очаговый неврологический дефицит, нарушение сознания.
Протромбиновое время, МНО и активированное частичное тромбопластиновое время имеют недостаточную чувствительность и зависят от конкретного препарата и используемого реагента, поэтому не применяются для рутинного контроля эффективности ПОАК. Уровень фибринолитической активности и агрегации тромбоцитов также не отражает степень ингибирования фактора Xa или тромбина. При подозрении на передозировку, тяжелом кровотечении, необходимости экстренной операции, выраженном нарушении функции почек или сомнении в соблюдении терапии могут использоваться специализированные тесты, однако в профилактическом режиме решающее значение имеет клиническое выявление кровотечения.
| Показатель или метод | Что позволяет оценить | Практическое значение при терапии ПОАК |
|---|---|---|
| Клинические признаки кровотечения | Явные и потенциально опасные геморрагические проявления | Основной предмет регулярного наблюдения и повод для неотложной оценки тяжести осложнения |
| Гемоглобин и гематокрит | Снижение вследствие явной или скрытой кровопотери | Помогают выявить хроническое или внутреннее кровотечение, особенно при слабости, головокружении и тахикардии |
| Креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации/клиренс креатинина | Элиминацию препарата и риск его накопления | Не измеряют антикоагулянтный эффект непосредственно, но необходимы для оценки безопасности и коррекции терапии при почечной недостаточности |
| Показатели функции печени | Метаболическую способность организма и сопутствующую коагулопатию | Важны для оценки риска кровотечения и допустимости применения отдельных ПОАК |
| Протромбиновое время и МНО | Зависимость свертывания от тканевого фактора | Не подходят для количественного контроля большинства ПОАК; нормальное значение не исключает клинически значимой концентрации препарата |
| Активированное частичное тромбопластиновое время | Влияние на внутренний путь коагуляции | Может ориентировочно изменяться при приеме дабигатрана, но не обеспечивает надежной количественной оценки и не используется рутинно |
| Калиброванный анти-Xa-тест | Концентрацию ингибиторов фактора Xa: апиксабана, ривароксабана, эдоксабана | Применяется по специальным показаниям: тяжелое кровотечение, экстренная операция, передозировка или выраженное нарушение функции почек |
| Разбавленное тромбиновое время или экариновое время свертывания | Концентрацию и эффект дабигатрана | Используются в специализированных лабораториях при неотложной клинической ситуации, а не для планового наблюдения |
При каждом контрольном визите следует уточнять соблюдение режима приема, сопутствующие лекарства и наличие факторов, повышающих риск кровотечения, включая прием НПВП и антиагрегантов. Необъяснимое падение гемоглобина, макрогематурия, мелена или неврологические симптомы требуют немедленной медицинской оценки и временного решения вопроса о продолжении терапии. Самостоятельная отмена ПОАК нежелательна, поскольку может повысить риск тромбоэмболических осложнений. Таким образом, в профилактических дозах основой контроля является клиническое наблюдение за геморрагическими проявлениями в сочетании с периодической оценкой общего состояния и функции почек.