2) лимфогранулематоз (+)
3) гемофилию
4) болезнь Виллебранда
Длительная лихорадка в сочетании с лимфаденопатией является основанием для исключения лимфомы Ходжкина, традиционно называемой лимфогранулематозом. Особенно характерны безболезненное увеличение шейных, надключичных или медиастинальных лимфатических узлов, их плотная или эластическая консистенция и тенденция к последовательному распространению по лимфатическим коллекторам. Лихорадка, ночная потливость и снижение массы тела более чем на 10% за 6 месяцев относятся к системным B-симптомам заболевания.
Патогенез лихорадки связан с продукцией провоспалительных цитокинов опухолевым микроокружением, включая интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухоли-α. Морфологическим субстратом служат клетки Ходжкина и Рид—Штернберга в реактивном воспалительном инфильтрате; в большинстве классических вариантов они экспрессируют CD30 и CD15, при слабой экспрессии В-клеточного маркера PAX5. Окончательный диагноз устанавливают по результатам биопсии лимфатического узла с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, а не только по клиническим проявлениям.
Для стадирования используют классификацию Ann Arbor в модификации Lugano: учитывают число поражённых лимфатических областей, их расположение относительно диафрагмы, вовлечение экстранодальных органов и наличие B-симптомов. Продолжительная лихорадка и лимфоаденопатия также встречаются при инфекциях и других лимфопролиферативных заболеваниях, поэтому необходима морфологическая верификация и визуализация органов грудной клетки и брюшной полости.
| Состояние | Типичные признаки | Подтверждение или ключевое различие |
|---|---|---|
| Лимфома Ходжкина | Безболезненная лимфоаденопатия, часто шейная или медиастинальная; длительная лихорадка, ночная потливость, похудение | Экcцизионная биопсия: клетки Ходжкина и Рид—Штернберга, обычно CD30+, CD15+ |
| Неходжкинские лимфомы | Могут иметь узловое или экстранодальное поражение, нередко быстро прогрессируют | Иммунофенотип и морфология опухоли; характер распространения часто менее последователен |
| Туберкулёзный лимфаденит | Субфебрилитет или лихорадка, потливость, интоксикация; возможны спаянные узлы и их размягчение | Микробиологическое исследование, ПЦР, биопсия с гранулёмами и казеозным некрозом |
| Инфекционный мононуклеоз | Острое начало, лихорадка, генерализованная лимфоаденопатия, ангина, гепатоспленомегалия | Атипичные мононуклеары, серологические маркеры инфекции вирусом Эпштейна—Барр |
| Болезнь Крона | Хроническая диарея, боли в животе, потеря массы тела, перианальные и внекишечные проявления | Эндоскопия и биопсия кишечника; изолированная длительная лимфоаденопатия не является ведущим признаком |
| Гемофилия | Гематомы, гемартрозы, длительные кровотечения после травм или процедур | Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при дефиците фактора VIII или IX |
| Болезнь Виллебранда | Кожные и слизистые кровотечения, меноррагии, носовые кровотечения | Снижение активности или антигена фактора Виллебранда; лимфоаденопатия и длительная лихорадка нехарактерны |
При подозрении на лимфому Ходжкина оценивают общий анализ крови, СОЭ, биохимические показатели, ЛДГ и функциональное состояние органов. Для определения распространённости процесса применяют КТ или ПЭТ/КТ, а при необходимости исследуют костный мозг. Лечение зависит от стадии и факторов риска и обычно включает комбинированную химиотерапию с лучевой терапией по показаниям. Раннее направление к гематологу принципиально важно, поскольку заболевание потенциально излечимо при своевременной диагностике.