2) первичная хирургическая обработка раны
3) вторичная хирургическая обработка раны
4) остеосинтез при необходимости
При огнестрельных ранениях первоочередной угрозой жизни обычно являются массивная кровопотеря, травматический и геморрагический шок, острая дыхательная недостаточность и повреждение жизненно важных органов. Поэтому начальный этап помощи направлен на стабилизацию функций по принципу ABCDE: обеспечение проходимости дыхательных путей, оценка дыхания, остановка наружного кровотечения, поддержание кровообращения, обезболивание, согревание и иммобилизация. Противошоковые мероприятия включают также венозный доступ, введение инфузионных растворов и компонентов крови по показаниям, оксигенотерапию и постоянный мониторинг состояния.
Травматический шок представляет собой острую недостаточность тканевой перфузии, чаще обусловленную сочетанием кровопотери, боли и повреждения тканей. Его признаками являются бледность и холодность кожи, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение сознания, олигурия и замедленное капиллярное наполнение; отсутствие гипотонии на раннем этапе не исключает шок. Первичная хирургическая обработка необходима для удаления нежизнеспособных тканей и загрязнений, однако у нестабильного пострадавшего она выполняется после или одновременно с жизне-saving стабилизацией, если имеется неустранимая хирургическая причина кровотечения.
Вторичная хирургическая обработка проводится позднее при осложненном течении раны, а остеосинтез относится к этапу восстановления поврежденных костей и допустим только после коррекции жизнеугрожающих нарушений. Таким образом, приоритет определяется не анатомической полнотой лечения раны, а непосредственной угрозой смерти и обратимостью нарушений кровообращения и дыхания.
| Компонент оценки или лечения | Ключевые признаки | Первоочередная тактика |
|---|---|---|
| Массивное наружное кровотечение | Пульсирующее или непрерывное кровотечение, быстро пропитывающаяся повязка, признаки гипоперфузии | Прямое давление, тампонада раны, гемостатическая повязка или турникет; последующая оценка эффективности гемостаза |
| Нарушение проходимости дыхательных путей | Стридор, патологические дыхательные шумы, западение языка, угнетение сознания | Открытие и санация дыхательных путей, вспомогательные устройства, при необходимости — интубация трахеи |
| Повреждение грудной клетки | Одышка, асимметрия экскурсии грудной клетки, цианоз, ослабление дыхания, признаки напряженного пневмоторакса | Окклюзионная повязка при открытой ране, декомпрессия при напряженном пневмотораксе, оксигенотерапия |
| Геморрагический шок | Тахикардия, холодная бледная кожа, спутанность сознания, слабый периферический пульс, олигурия | Венозный или внутрикостный доступ, сбалансированная гемостатическая ресусцитация, компоненты крови, согревание и мониторинг |
| Боль и повреждение опорно-двигательного аппарата | Интенсивный болевой синдром, деформация, патологическая подвижность, риск дополнительной кровопотери | Адекватное обезболивание, щадящая транспортная иммобилизация, контроль дистального кровотока и чувствительности |
| Хирургическая обработка и реконструкция | Стабильная гемодинамика после устранения непосредственных угроз; наличие некроза, загрязнения, перелома или дефекта тканей | Первичная хирургическая обработка и временная стабилизация — после реанимационной стабилизации; вторичная обработка и остеосинтез — по показаниям и в последующие этапы |
Выбор тактики определяется тяжестью состояния, локализацией ранения, объемом кровопотери и наличием повреждений органов. При нестабильной гемодинамике используется принцип damage control: сначала быстро устраняются угрозы жизни, а окончательная реконструкция откладывается. Параллельно необходимы профилактика гипотермии, повторная оценка кровотечения и контроль ответа на лечение. Именно поэтому противошоковые мероприятия являются первым этапом, а хирургические и ортопедические вмешательства — последующими этапами комплексной помощи.