2) глюкокортикостероидов
3) антикоагулянтов
4) ингибиторов АПФ (+)
При гипертоническом нефроангиосклерозе основой поражения почек является хроническое повышение внутригломерулярного давления, повреждение эндотелия и ремоделирование артериол с развитием ишемии и нефросклероза. Ограничение потребления натрия уменьшает задержку жидкости, объем циркулирующей крови и натрий-зависимое повышение артериального давления, а также усиливает антигипертензивный и нефропротективный эффект терапии.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента блокируют образование ангиотензина II, вызывают преимущественное расширение выносящей артериолы клубочка, снижают внутриклубочковое давление и альбуминурию. Благодаря этому замедляется прогрессирование хронической болезни почек, особенно при наличии альбуминурии или протеинурии. Цитостатики и глюкокортикостероиды применяются при иммуновоспалительных гломерулопатиях, а антикоагулянты не устраняют ведущий механизм гипертонического сосудистого поражения почек.
| Подход | Основной механизм | Роль при гипертоническом нефроангиосклерозе | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Ограничение поваренной соли | Снижение задержки натрия и воды, уменьшение объема циркулирующей крови | Базовая мера коррекции артериального давления и снижения нефронной нагрузки | Обычно ориентируются на потребление соли менее 5 г/сут, с учетом сопутствующей сердечной и почечной недостаточности |
| Ингибиторы АПФ | Уменьшение образования ангиотензина II и дилатация выносящей артериолы клубочка | Снижают системное и внутриклубочковое давление, уменьшают альбуминурию, обладают нефропротективным действием | Особенно важны при альбуминурии; необходим контроль креатинина и калия после начала лечения и изменения дозы |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада эффектов ангиотензина II на рецепторы AT1 | Альтернатива ингибиторам АПФ при кашле или непереносимости | Не следует рутинно сочетать с ингибитором АПФ из-за риска гиперкалиемии и острого повреждения почек |
| Диуретики | Усиление выведения натрия и воды | Дополняют антигипертензивную терапию при задержке жидкости и снижении функции почек | Выбор препарата зависит от скорости клубочковой фильтрации и выраженности отечного синдрома |
| Глюкокортикостероиды и цитостатики | Подавление иммунного воспаления | Не показаны при изолированном гипертоническом сосудистом поражении почек | Рассматриваются при подтвержденных иммуновоспалительных заболеваниях, например некоторых вариантах гломерулонефрита |
| Антикоагулянты | Подавление коагуляционного каскада | Не являются патогенетической терапией нефроангиосклероза | Назначаются только при самостоятельных показаниях, таких как тромбоз или фибрилляция предсердий с соответствующим риском инсульта |
На фоне терапии ингибитором АПФ требуется оценивать функцию почек и концентрацию калия, поскольку возможны гиперкалиемия и чрезмерное снижение клубочковой фильтрации. Быстрое значительное ухудшение функции почек после назначения препарата требует исключения двустороннего стеноза почечных артерий, гиповолемии и приема нефротоксичных средств. Лечение должно включать достижение индивидуального целевого уровня артериального давления, отказ от курения и регулярный контроль альбуминурии и расчетной скорости клубочковой фильтрации.