2) 3.8 и 4.8 (+)
3) 1.8 и 2.8
4) 3.6 и 4.6
Наиболее часто смещение удаляемого зуба в мягкие ткани происходит при экстракции нижних третьих моляров — 3.8 и 4.8. В этой области язычная кортикальная пластинка нередко очень тонкая, имеет участки деhисценции, а при дистопии или ретенции зуба может практически отсутствовать. Дополнительными факторами риска являются наклон коронки в язычную сторону, избыточное применение элеватора и направление инструмента кнутри и книзу.
При перфорации язычной стенки альвеолы фрагмент зуба или корень может сместиться в подъязычное, поднижнечелюстное или позадимолярное клетчаточное пространство. Клинически это проявляется внезапной потерей визуального и тактильного контроля над фрагментом, отсутствием его в лунке и иногда появлением припухлости или болезненности в области дна полости рта. Для уточнения локализации используют прицельную рентгенографию, ортопантомографию, а при глубоком смещении — конусно-лучевую компьютерную томографию.
Верхние третьи моляры также могут смещаться, преимущественно в верхнечелюстную пазуху или подвисочную область, однако такое осложнение встречается реже. У нижних первых и вторых моляров язычная кортикальная пластинка обычно массивнее, поэтому риск проникновения зуба в мягкие ткани ниже. При подозрении на смещение не следует выполнять повторные слепые попытки извлечения: они повышают вероятность повреждения язычного нерва, сосудисто-нервных пучков и распространения фрагмента в более глубокие клетчаточные пространства.
| Ситуация | Вероятное направление смещения | Анатомическая предпосылка | Основной диагностический признак | Рациональная тактика |
|---|---|---|---|---|
| Удаление 3.8 или 4.8 | Подъязычное или поднижнечелюстное пространство | Тонкая или дефектная язычная кортикальная пластинка, язычный наклон зуба | Зуб отсутствует в лунке после приложения усилия; определяется болезненный инфильтрат в области дна полости рта | Прекратить слепое извлечение, выполнить лучевую визуализацию и направить пациента к челюстно-лицевому хирургу |
| Дистопированный нижний третий моляр | Язычная поверхность альвеолярного отростка | Коронка и корни ориентированы в сторону тонкой язычной стенки | На рентгенограмме определяется язычная проекция корней или их близость к кортикальной пластинке | Планировать хирургическое удаление с контролем направления элеватора и защитой мягких тканей |
| Глубокое смещение в ткани дна полости рта | Подъязычное пространство | Проникновение через язычную стенку выше челюстно-подъязычной линии | Припухлость дна полости рта, смещение языка, болезненность при глотании | КЛКТ для определения глубины и отношения к язычному нерву и сосудам; удаление в условиях специализированной помощи |
| Смещение ниже челюстно-подъязычной линии | Поднижнечелюстное пространство | Проникновение фрагмента через язычную стенку в области ниже прикрепления мышцы | Пальпируемое образование под нижним краем тела нижней челюсти или в поднижнечелюстной области | КЛКТ; хирургический доступ выбирают с учетом положения фрагмента и сосудисто-нервных структур |
| Удаление верхнего третьего моляра | Верхнечелюстная пазуха или подвисочная область | Тонкое дно пазухи, близость бугра верхней челюсти и крыловидно-верхнечелюстной зоны | Зуб не визуализируется в лунке; возможны сообщение с пазухой, носовое кровотечение или тризм | Ортопантомография или КЛКТ, эндоскопическая либо открытая хирургическая репозиция по показаниям |
| Повторные попытки извлечения без визуального контроля | Углубление фрагмента в клетчаточные пространства | Смещение элеватором, отек и потеря ориентиров | Усиление боли и отека при отсутствии фрагмента в зоне предполагаемой локализации | Немедленно остановить манипуляции, документировать осложнение и выполнить дополнительную диагностику |
Таким образом, выбор нижних третьих моляров обусловлен сочетанием анатомической уязвимости язычной стенки и технических особенностей их удаления. Наибольшую опасность представляет не само смещение, а повреждение язычного нерва, сосудов и распространение инфекции в клетчаточные пространства. Профилактика включает предоперационную оценку положения зуба по КЛКТ при высоком риске, адекватное хирургическое обнажение и контролируемое применение инструментов. При уже возникшем осложнении локализация фрагмента должна быть установлена до его удаления.