2) холецистит
3) брюшной тиф
4) лептоспироз
Сочетание астении, тошноты и потемнения мочи после неспецифического гриппоподобного или катарального продрома характерно для острого вирусного гепатита. При повреждении гепатоцитов нарушаются захват, конъюгация и экскреция билирубина; в кровь поступает преимущественно конъюгированный билирубин, который выводится почками и окрашивает мочу в тёмный цвет. Билирубинурия может появиться ещё до заметной желтушности кожи и склер, поэтому отсутствие желтухи на раннем этапе не исключает заболевание.
В пользу вирусного гепатита также говорит постепенное начало с выраженной слабостью, снижением аппетита, тошнотой, иногда субфебрилитетом и диспепсией. При биохимическом исследовании обычно выявляется выраженный цитолитический синдром: значительное повышение активности АЛТ и АСТ, нередко с гипербилирубинемией; при этом щелочная фосфатаза и ГГТ повышаются менее значительно, чем при преимущественно механическом холестазе. Подтверждение проводят серологическими и молекулярными тестами: определяют anti-HAV IgM, HBsAg и anti-HBc IgM, anti-HCV с последующим исследованием РНК HCV, а при соответствующей эпидемиологической ситуации — маркеры гепатита E.
Холецистит обычно сопровождается болью в правом подреберье, лихорадкой, локальной болезненностью и положительным симптомом Мёрфи; тёмная моча для него не типична без вовлечения общего желчного протока. Лептоспироз чаще проявляется острым лихорадочным началом, сильными болями в икроножных мышцах, гиперемией конъюнктив и признаками почечного поражения после контакта с загрязнённой водой или животными. Брюшной тиф характеризуется длительной нарастающей лихорадкой, интоксикацией и кишечными симптомами, а не изолированным ранним признаком билирубинурии.
| Состояние | Клинические ориентиры | Основные методы подтверждения или исключения |
|---|---|---|
| Острый вирусный гепатит A или E | Продромальная слабость, тошнота, анорексия, иногда катаральные проявления; тёмная моча может предшествовать желтухе | АЛТ/АСТ значительно повышены, выявляется конъюгированная гипербилирубинемия; anti-HAV IgM, anti-HEV IgM или РНК вируса |
| Острый вирусный гепатит B или C | Астения, диспепсия, возможная желтуха; нередко менее выраженное или постепенное начало | HBsAg и anti-HBc IgM для HBV; anti-HCV и РНК HCV для HCV |
| Острый холецистит | Постоянная боль в правом подреберье, болезненность при пальпации, лихорадка, тошнота, положительный симптом Мёрфи | УЗИ: конкременты, утолщение стенки и увеличение желчного пузыря; лейкоцитоз, воспалительные маркеры |
| Обструкция общего желчного протока или холангит | Выраженная желтуха и тёмная моча, кожный зуд; при холангите — боль, лихорадка и озноб | Преимущественное повышение прямого билирубина, ЩФ и ГГТ; УЗИ, МР-холангиография или другие методы визуализации |
| Лептоспироз | Внезапная высокая лихорадка, интенсивная миалгия икроножных мышц, гиперемия конъюнктив, острая почечная недостаточность, возможная желтуха | Эпидемиологический анамнез, IgM к Leptospira, ПЦР; общий анализ мочи и оценка креатинина |
| Брюшной тиф | Постепенно нарастающая длительная лихорадка, головная боль, выраженная интоксикация, боли в животе, нарушения стула, возможна розеолёзная сыпь | Посев крови в первые недели заболевания, посев кала и мочи; серологические тесты имеют вспомогательное значение |
| Лекарственное поражение печени | Связь симптомов с началом приёма препаратов для лечения ОРЗ, включая жаропонижающие и комбинированные средства; клиника может имитировать вирусный гепатит | Подробный лекарственный анамнез, исключение вирусных маркеров и обструкции, динамика АЛТ/АСТ после отмены подозреваемого препарата |
При подозрении на острый вирусный гепатит необходимо исследовать билирубин с фракциями, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, протромбиновое время или МНО, а также выполнить ультразвуковое исследование печени и желчных путей. До уточнения причины следует исключить алкоголь и необязательные потенциально гепатотоксичные препараты. Нарастающая сонливость, спутанность сознания, кровоточивость, неукротимая рвота или увеличение МНО требуют неотложной госпитализации из-за риска острой печёночной недостаточности. Таким образом, вирусный гепатит является первоочерёдным состоянием для исключения при данном сочетании ранних симптомов.