2) интерстициальный нефрит
3) токсический гепатит (+)
4) судорожный синдром
При передозировке парацетамола основным органом-мишенью является печень. В норме большая часть препарата конъюгируется с глюкуроновой кислотой и сульфатами, а небольшая доля окисляется системой цитохрома P450, преимущественно CYP2E1, с образованием реактивного метаболита N-ацетил-p-бензохинонимина (NAPQI). При поступлении токсической дозы запасы глутатиона истощаются, NAPQI связывается с белками гепатоцитов и вызывает преимущественно центролобулярный некроз печени.
Клинически тяжелое отравление проявляется быстрым повышением активности АЛТ и АСТ, нередко до нескольких тысяч единиц на литр, гипербилирубинемией, увеличением международного нормализованного отношения и развитием острой печеночной недостаточности. Возможны гипогликемия, метаболический лактат-ацидоз, кровоточивость и вторичная печеночная энцефалопатия. Следовательно, энцефалопатия при таком отравлении является осложнением выраженной печеночной дисфункции, а не первичным ведущим синдромом.
| Клинический признак или синдром | Характеристика при отравлении парацетамолом | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Токсический гепатит | Центролобулярный некроз гепатоцитов вследствие накопления NAPQI | Основное проявление тяжелой интоксикации |
| Цитолитический синдром | Резкое повышение АЛТ и АСТ, часто более 1000 Ед/л | Ранний лабораторный признак значимого поражения печени |
| Нарушение синтетической функции печени | Увеличение МНО, снижение факторов свертывания, возможная гипогликемия | Критерий острой печеночной недостаточности и тяжести прогноза |
| Печеночная энцефалопатия | Нарушение сознания, дезориентация, сопор или кома | Позднее осложнение массивного некроза печени |
| Поражение почек | Возможен острый тубулярный некроз и повышение креатинина | Сопутствующее осложнение; интерстициальный нефрит не является типичным ведущим синдромом |
| Судороги | Возникают редко, обычно при тяжелой энцефалопатии, гипогликемии или выраженном ацидозе | Вторичный неспецифический признак терминальной интоксикации |
| Концентрация парацетамола в крови | Оценивается не ранее чем через 4 часа после однократного приема по номограмме Румака—Мэттью | Определяет риск гепатотоксичности и показания к антидотной терапии |
Специфическим антидотом является N-ацетилцистеин, который восполняет запасы глутатиона, связывает токсичный метаболит и улучшает микроциркуляцию в печени. Наибольшая эффективность достигается при начале лечения в первые 8 часов, однако препарат показан и при более позднем обращении, особенно при признаках повреждения печени. Тяжесть состояния оценивают по динамике трансаминаз, МНО, билирубина, глюкозы, лактата, креатинина и кислотно-основного состояния. При прогрессирующей острой печеночной недостаточности необходима срочная консультация трансплантационного центра.