2) столбняк
3) сальмонеллёз
4) ботулизм (+)
Сочетание кратковременного гастроинтестинального продрома с последующим развитием офтальмоплегии является типичным для пищевого ботулизма. Заболевание вызывается ботулиническим нейротоксином, который блокирует высвобождение ацетилхолина в пресинаптических окончаниях нервно-мышечного синапса. В результате формируется симметричный вялый паралич, обычно начинающийся с поражения черепных нервов: возникают диплопия, птоз, нарушение аккомодации, мидриаз или вялая реакция зрачков, дисфагия и дизартрия.
После офтальмоплегических и бульбарных расстройств слабость может распространяться в нисходящем направлении на мышцы шеи, верхних конечностей и дыхательную мускулатуру. Характерны сухость во рту и другие проявления вегетативной блокады; сознание, как правило, сохранено, чувствительные нарушения и выраженная лихорадка отсутствуют. Желудочно-кишечные симптомы обусловлены употреблением контаминированной пищи и могут предшествовать неврологическим проявлениям на несколько часов или суток.
Лептоспироз обычно сопровождается высокой температурой, выраженной миалгией, гиперемией конъюнктив и признаками поражения почек или печени. При сальмонеллёзе доминирует острый лихорадочный гастроэнтерит без характерной офтальмоплегии, а для столбняка типичны тризм, болезненные тонические спазмы и ригидность мышц, а не нисходящий вялый паралич. Подозрение на ботулизм требует немедленной госпитализации, мониторинга дыхания и раннего введения противоботулинической сыворотки или антитоксина до получения лабораторного подтверждения.
| Признак | Ботулизм | Лептоспироз | Сальмонеллёз | Столбняк |
|---|---|---|---|---|
| Начальные проявления | Тошнота, рвота, боль в животе, иногда диарея; затем неврологические симптомы | Острое начало с высокой лихорадкой, ознобом, выраженной миалгией | Лихорадка, диарея, боли в животе, интоксикация | Нарастающая мышечная ригидность и болезненные спазмы |
| Поражение черепных нервов | Раннее: диплопия, птоз, офтальмоплегия, дисфагия, дизартрия | Не является ведущим синдромом | Не характерно | Возможны лицевые спазмы, но офтальмоплегия не типична |
| Тип двигательных нарушений | Симметричный нисходящий вялый паралич с риском дыхательной недостаточности | Миалгии и астения, иногда периферическая нейропатия | Преимущественно общая слабость на фоне обезвоживания и интоксикации | Тонические спазмы и ригидность, преимущественно судорожный синдром |
| Зрачковые и вегетативные признаки | Мидриаз, вялая реакция зрачков, сухость слизистых, нарушения аккомодации | Возможны конъюнктивальная инъекция, геморрагические проявления | Специфические зрачковые нарушения отсутствуют | Зрачковые нарушения не являются ведущими |
| Состояние сознания и чувствительность | Обычно сохранены, что указывает на преимущественно периферический холинергический блок | Может нарушаться при тяжёлой интоксикации и органной недостаточности | Сознание обычно сохранено, неврологический дефицит не характерен | Сознание обычно сохранено, несмотря на выраженные спазмы |
| Неотложная тактика | ОРИТ, оценка дыхания, антитоксин как можно раньше, при необходимости ИВЛ | Антибактериальная терапия и лечение почечно-печёночных осложнений | Регидратация, коррекция электролитов, антибактериальная терапия по показаниям | Обработка раны, противостолбнячный иммуноглобулин, антибиотики и контроль спазмов |
Ключевым диагностическим ориентиром служит последовательность желудочно-кишечные симптомы — поражение глазодвигательных и бульбарных функций — нисходящая мышечная слабость . Лабораторно диагноз подтверждают обнаружением ботулинического токсина или токсигенного возбудителя в сыворотке, кале, рвотных массах либо остатках пищи, однако лечение нельзя откладывать до получения результата. Наиболее опасным осложнением является паралич дыхательных мышц, поэтому необходимы серийная оценка жизненной ёмкости лёгких, газового состава крови и клинических признаков утомления дыхания.