2) пищевод Баррета
3) передозировка блокаторов кальциевых каналов
4) ахалазия кардии
Ротоглоточная дисфагия возникает при нарушении формирования пищевого комка, инициации глотательного рефлекса или прохождения пищи через ротоглотку. Перенесённый инсульт повреждает корковые и подкорковые центры глотания, кортико-бульбарные пути либо структуры ствола мозга, участвующие в работе языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. Особенно характерны дисфагия при поражении ствола мозга, а также псевдобульбарные нарушения при двустороннем поражении кортико-бульбарных путей.
Клинически постинсультная дисфагия проявляется затруднением начала глотка, поперхиванием и кашлем во время еды, носовой регургитацией, изменением тембра голоса по типу влажного и эпизодами аспирации. Пища или жидкость могут попадать в дыхательные пути, иногда без выраженного кашля при снижении чувствительности глотки; это называют немой аспирацией. Для первичной оценки применяют стандартизированный bedside-скрининг, а при подозрении на нарушение безопасности глотания — видеорентгеноскопическое исследование акта глотания или фиброэндоскопическую оценку глотания.
Другие перечисленные состояния преимущественно поражают пищевод, поэтому вызывают дисфагию после завершения глотка, обычно с ощущением задержки пищи за грудиной. Ахалазия обусловлена нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствием нормальной перистальтики, а пищевод Баррета является метаплазией слизистой на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и сам по себе не объясняет ротоглоточные симптомы. Передозировка блокаторов кальциевых каналов может приводить к гипотензии, нарушениям сознания и общей слабости с повышением риска аспирации, но не является типичной причиной изолированной ротоглоточной дисфагии.
| Состояние или тип дисфагии | Механизм | Характерные проявления | Основное подтверждение |
|---|---|---|---|
| Ротоглоточная дисфагия после инсульта | Поражение центров и проводящих путей глотания, нарушение координации мышц языка, глотки и гортани | Трудность инициации глотка, кашель, поперхивание, носовая регургитация, влажный голос, аспирация | Неврологическое обследование, скрининг глотания, FEES или видеорентгеноскопия |
| Механическая пищеводная дисфагия | Сужение просвета пищевода опухолью, стриктурой или пищевым болюсом | Сначала затруднено прохождение твёрдой пищи, затем при прогрессировании — жидкостей; ощущение за грудиной | Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией по показаниям |
| Ахалазия кардии | Недостаточная релаксация нижнего пищеводного сфинктера и аперистальтика пищевода | Дисфагия для твёрдой и жидкой пищи, регургитация, похудение, боль или дискомфорт за грудиной | Высокорезолюционная манометрия; при рентгенографии возможен симптом птичьего клюва |
| Пищевод Баррета | Замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим в дистальном отделе пищевода при хроническом рефлюксе | Часто протекает бессимптомно; дисфагия возможна при стриктуре или неопластическом осложнении | Эндоскопия с гистологическим подтверждением кишечной метаплазии |
| Передозировка блокаторов кальциевых каналов | Системная токсичность с гипотензией, нарушениями проводимости, угнетением сознания и метаболическими расстройствами | Риск аспирации вследствие слабости или нарушения сознания, но не типичная локальная дисфагия ротоглотки | Клиническая картина отравления, мониторинг гемодинамики и электрокардиографии |
| Ключевая дифференциальная граница | Ротоглоточная дисфагия возникает до или в момент глотка; пищеводная — после его запуска | При ротоглоточном варианте преобладают кашель и поперхивание, при пищеводном — чувство застревания за грудиной | Выбор между оценкой глотания и исследованием пищевода определяется клинической локализацией симптомов |
В остром периоде инсульта глотание необходимо оценить до разрешения приёма пищи, жидкости и лекарств через рот. Тактика включает коррекцию консистенции пищи, изменение положения тела, специализированную реабилитацию глотания и профилактику аспирационной пневмонии. При недостаточной безопасности или эффективности перорального питания временно рассматривают энтеральное питание. Появление лихорадки, одышки, снижения сатурации или инфильтратов в лёгких требует исключения аспирационного осложнения.