2) низкомолекулярного гепарина (+)
3) ингибиторов фактора Ха
4) прямых ингибиторов тромбина
У пациентов со среднетяжёлым COVID-19 повышается риск венозных тромбоэмболических осложнений вследствие системного воспаления, активации эндотелия, гиперкоагуляции и снижения двигательной активности. При сочетании этих факторов с высоким индивидуальным риском тромбоза для амбулаторной профилактики используют низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактической, а не лечебной дозе. Препарат потенцирует действие антитромбина III и преимущественно подавляет фактор Xa, тем самым ограничивая образование тромбина и фибрина.
НМГ обладает предсказуемой биодоступностью и продолжительным эффектом, обычно вводится подкожно один раз в сутки и, в отличие от нефракционированного гепарина, обычно не требует регулярного лабораторного контроля антикоагулянтного эффекта. Дозу выбирают с учётом массы тела, функции почек и риска кровотечения; при тяжёлой почечной недостаточности необходима коррекция схемы или выбор альтернативы. Прямые пероральные ингибиторы фактора Xa и прямые ингибиторы тромбина не являются стандартным вариантом такой профилактики из-за ограниченной доказательной базы в амбулаторном периоде COVID-19, лекарственных взаимодействий и зависимости безопасности от функции почек.
| Подход | Механизм или характеристика | Применение при амбулаторном COVID-19 |
|---|---|---|
| Низкомолекулярный гепарин | Антитромбин-зависимое преимущественное ингибирование фактора Xa; предсказуемый эффект, подкожное введение | Предпочтительный вариант профилактики у пациентов с высоким риском ВТЭО при отсутствии противопоказаний |
| Нефракционированный гепарин | Ингибирует тромбин и фактор Xa через антитромбин; короткий период полувыведения, менее предсказуемая фармакокинетика | Резервный вариант, в том числе при выраженном снижении функции почек; чаще требует более частого введения и контроля |
| Прямые ингибиторы фактора Xa | Непосредственно блокируют фактор Xa; преимущественно представлены пероральными препаратами | Не являются рутинной заменой НМГ в данной ситуации; учитываются взаимодействия, функция почек и риск кровотечения |
| Прямые ингибиторы тромбина | Непосредственно подавляют активный тромбин и образование фибрина | Не применяются стандартно для профилактики ВТЭО у амбулаторных пациентов со среднетяжёлым COVID-19 |
| Факторы высокого риска ВТЭО | Перенесённый тромбоз, активное онкологическое заболевание, выраженная иммобилизация, ожирение, тромбофилия, пожилой возраст и другие состояния | Требуют индивидуальной оценки пользы антикоагуляции и риска кровотечения; одного повышения D-димера недостаточно для автоматического назначения |
| Противопоказания к профилактике | Активное значимое кровотечение, тяжёлая тромбоцитопения, недавнее геморрагическое событие, неконтролируемая артериальная гипертензия и другие состояния высокого геморрагического риска | Антикоагулянт не назначают до оценки причины противопоказания и коррекции состояния |
Профилактическая антикоагуляция не должна назначаться всем амбулаторным пациентам с COVID-19 без оценки риска тромбоза и кровотечения. При появлении одностороннего отёка и боли в конечности, внезапной одышки, боли в груди или кровохарканья требуется срочная диагностика тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии, поскольку профилактическая схема не заменяет лечебную антикоагуляцию. Выбор препарата и длительность профилактики определяются действующими клиническими рекомендациями, сопутствующими заболеваниями и функцией почек.