2) глимепирида и глибенкламида
3) метформина и вилдаглиптина (+)
4) натеглинида и глимепирида
Сочетание метформина и вилдаглиптина является рациональным благодаря взаимодополняющему воздействию на патогенез сахарного диабета 2 типа. Метформин преимущественно снижает печёночную продукцию глюкозы и повышает чувствительность тканей к инсулину, не стимулируя секрецию инсулина напрямую, поэтому редко вызывает гипогликемию. Вилдаглиптин ингибирует дипептидилпептидазу-4, за счёт чего усиливает действие эндогенных инкретинов: повышает глюкозозависимую секрецию инсулина и подавляет избыточную секрецию глюкагона.
Комбинация обеспечивает дополнительное снижение гликемии без существенного увеличения риска гипогликемии и обычно не приводит к прибавке массы тела. Её применяют при недостаточном достижении индивидуальной цели по HbA1c на фоне монотерапии и диетотерапии, с учётом функции почек, сопутствующих заболеваний и противопоказаний к каждому препарату. Метформин требует оценки расчётной скорости клубочковой фильтрации, а при терапии вилдаглиптином целесообразен контроль активности печёночных трансаминаз.
Другие сочетания менее рациональны. Глимепирид и глибенкламид относятся к производным сульфонилмочевины и имеют один и тот же механизм стимуляции секреции инсулина, поэтому их совместное назначение не даёт значимого терапевтического преимущества, но повышает риск гипогликемии и увеличения массы тела. Натеглинид и глимепирид также дублируют секретагогенный эффект. Пиоглитазон может использоваться с инсулином в отдельных ситуациях, однако инсулин не является пероральным препаратом, а сочетание повышает вероятность задержки жидкости, отёков и декомпенсации сердечной недостаточности.
| Группа или комбинация | Основной механизм | Риск гипогликемии | Особенности применения |
|---|---|---|---|
| Метформин | Снижение печёночного глюконеогенеза, повышение чувствительности к инсулину | Низкий при монотерапии | Базовый препарат при отсутствии противопоказаний; необходим контроль функции почек |
| Вилдаглиптин | Ингибирование ДПП-4, усиление глюкозозависимого эффекта ГПП-1 и ГИП | Низкий при использовании без инсулинотропных препаратов | Вес обычно нейтрален; контролируют переносимость и показатели функции печени |
| Метформин + вилдаглиптин | Сочетание инсулин-сенситизирующего и инкретинового механизмов | Низкий, если отсутствуют другие препараты, вызывающие гипогликемию | Рациональная комбинация при недостаточном контроле HbA1c на монотерапии |
| Глимепирид или глибенкламид | Стимуляция секреции инсулина независимо от текущей концентрации глюкозы | Выше, особенно у пожилых и при нарушении функции почек | Совместное применение двух препаратов этой группы нерационально |
| Натеглинид | Короткое стимулирование секреции инсулина преимущественно после еды | Умеренный или высокий | Не комбинируют с производными сульфонилмочевины из-за дублирования механизма |
| Пиоглитазон | Активация PPAR-γ и повышение чувствительности тканей к инсулину | Низкий в монотерапии, выше в сочетании с инсулином | Возможны прибавка массы тела, задержка жидкости и ухудшение сердечной недостаточности |
| Инсулин | Заместительное введение инсулина с прямым снижением гликемии | Высокий | Парентеральная терапия, а не пероральное сахароснижающее лечение |
Эффективность комбинации оценивают по динамике HbA1c и показателей гликемии через установленный интервал после начала или изменения терапии. При выборе дальнейшей схемы учитывают сердечно-сосудистый риск, хроническую болезнь почек, сердечную недостаточность, массу тела и вероятность гипогликемии. Лечение обязательно дополняют индивидуальным планом питания, физической активностью и обучением самоконтролю. При недостаточном эффекте предпочтительно добавлять препарат с иным механизмом действия, а не дублировать секретагогенную терапию.