2) вирусном гепатите А
3) остром шигеллезе
4) инфекционном мононуклеозе
Правильный ответ — иерсиниоз. Возбудители иерсиниоза — Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis — обладают тропностью к лимфоидной ткани терминального отдела подвздошной кишки, илеоцекальной области и червеобразного отростка. Проникновение бактерий через М-клетки с последующим развитием терминального илеита, мезаденита и гиперплазии лимфоидной ткани может привести к отёку и обструкции просвета аппендикса, его воспалению и формированию клинической картины острого аппендицита.
Для иерсиниоза характерен так называемый псевдоаппендикулярный синдром: боль в правой подвздошной области, лихорадка, тошнота, локальная болезненность и признаки раздражения брюшины. В отличие от функциональной имитации аппендицита, при вовлечении червеобразного отростка возможно развитие истинного острого аппендицита. Диагноз подтверждают выявлением Yersinia методом ПЦР или бактериологического исследования кала, реже — серологическими методами; визуализация может показать терминальный илеит, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы и изменения аппендикса.
| Состояние | Преимущественная локализация и механизм | Абдоминальные проявления | Признаки, помогающие в дифференциальной диагностике |
|---|---|---|---|
| Иерсиниоз | Терминальный илеум, лимфоидная ткань, мезентериальные узлы, аппендикс; инвазия иерсиниями с развитием илеита и лимфаденита | Боль в правой подвздошной области, диарея, лихорадка, псевдоаппендикулярный синдром; возможен истинный аппендицит | Сочетание кишечных симптомов с мезаденитом и терминальным илеитом; подтверждение ПЦР или посевом кала |
| Острый аппендицит | Обструкция просвета аппендикса с последующим бактериальным воспалением и ишемией стенки | Прогрессирующая боль с миграцией в правую подвздошную область, анорексия, рвота, лихорадка | Локальные перитонеальные симптомы, нейтрофильный лейкоцитоз, ультразвуковые или КТ-признаки воспалённого аппендикса |
| Острый шигеллёз | Преимущественно дистальный отдел толстой кишки; инвазивное воспаление слизистой | Лихорадка, схваткообразные боли, тенезмы, частый скудный стул с патологическими примесями | Дизентерийный синдром преобладает над локальной болью справа; аппендицит не является типичным осложнением |
| Вирусный гепатит A | Поражение гепатоцитов с развитием цитолиза и холестаза | Слабость, тошнота, тяжесть или боль в правом подреберье, желтуха | Высокие АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия, положительные IgM к HAV; локальная симптоматика аппендицита нехарактерна |
| Инфекционный мононуклеоз | Системная инфекция EBV с поражением лимфоидной ткани, печени и селезёнки | Лихорадка, тонзиллофарингит, генерализованная лимфаденопатия, иногда абдоминальный дискомфорт | Атипичные мононуклеары, лимфоцитоз, гепатоспленомегалия; острый аппендицит возможен лишь казуистически |
| Иерсиниозный мезаденит без аппендицита | Воспаление мезентериальных лимфатических узлов без первичного поражения аппендикса | Боль справа внизу живота и лихорадка, клинически напоминающие аппендицит | При УЗИ или КТ выявляются увеличенные узлы и сохранный либо вторично изменённый аппендикс |
При подозрении на иерсиниоз необходимо оценивать не только выраженность боли, но и наличие диареи, лихорадки, эпидемиологического анамнеза и признаков терминального илеита. Отсутствие типичного кишечного синдрома не исключает хирургическую патологию, поэтому при нарастании перитонеальных симптомов требуется срочная консультация хирурга. Иерсиниозный аппендицит и мезаденит могут сочетаться, что определяет необходимость комплексной клинико-лабораторной и инструментальной оценки.