2) инсулинорезистентности и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы (+)
3) опухоли или травмы поджелудочной железы
4) аутоиммунной деструкции бета-клеток поджелудочной железы
Ключевым патогенетическим сочетанием при сахарном диабете 2 типа являются инсулинорезистентность и прогрессирующая дисфункция β-клеток поджелудочной железы. Инсулинорезистентность приводит к снижению утилизации глюкозы мышечной и жировой тканью, усилению продукции глюкозы печенью и первоначальной компенсаторной гиперинсулинемии. Со временем β-клетки теряют способность адекватно повышать секрецию инсулина в ответ на гипергликемию, формируется относительная, а на поздних этапах — выраженная инсулиновая недостаточность.
Развитию заболевания способствуют абдоминальное ожирение, избыток висцеральной жировой ткани, низкая физическая активность, наследственная предрасположенность и возрастные метаболические изменения. Длительное время гипергликемия может протекать бессимптомно; диагноз устанавливают при глюкозе плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, гликированном гемоглобине ≥6,5%, глюкозе через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста ≥11,1 ммоль/л либо случайной гликемии ≥11,1 ммоль/л при наличии классических симптомов, с подтверждением результата при отсутствии однозначной клинической картины.
Аутоиммунное разрушение β-клеток характерно прежде всего для сахарного диабета 1 типа, тогда как опухоль, хроническое заболевание или травма поджелудочной железы могут вызывать панкреатогенный диабет, относимый к другим специфическим формам. Генетические дефекты β-клеточной секреции лежат в основе отдельных моногенных вариантов диабета, но не являются универсальным механизмом типичного сахарного диабета 2 типа.
| Форма диабета | Основной механизм | Секреция инсулина и С-пептид | Аутоантитела | Типичные клинические особенности | Диагностический и лечебный ориентир |
|---|---|---|---|---|---|
| Сахарный диабет 2 типа | Инсулинорезистентность с последующим истощением β-клеток | В начале сохранена или повышена, позднее снижается; С-пептид обычно определяется | Как правило, отсутствуют | Часто сочетается с ожирением, артериальной гипертензией и дислипидемией; начало нередко постепенное | Изменение образа жизни и индивидуальная сахароснижающая терапия с учётом сердечно-сосудистого и почечного риска |
| Сахарный диабет 1 типа | Аутоиммунная деструкция β-клеток с абсолютной инсулиновой недостаточностью | Резко снижена или отсутствует; низкий С-пептид | Могут выявляться антитела к GAD, IA-2, ZnT8, инсулину | Нередко острое начало, похудение, кетоз или кетоацидоз | Пожизненная заместительная терапия инсулином |
| Панкреатогенный диабет | Поражение экзокринной и эндокринной ткани при панкреатите, резекции, опухоли или травме | Секреция инсулина снижена; возможно нарушение продукции глюкагона | Обычно отсутствуют | Признаки основного заболевания поджелудочной железы, стеаторея, мальабсорбция | Лечение основного заболевания, коррекция ферментной недостаточности и гипергликемии |
| Моногенный диабет | Патогенный вариант одного гена, регулирующего развитие или функцию β-клеток | Зависит от подтипа; С-пептид часто сохраняется | Отсутствуют | Семейная отягощённость, ранний дебют, нетипичное течение для 1-го или 2-го типа | Подтверждение молекулярно-генетическим исследованием; терапия зависит от генетического варианта |
| LADA-диабет | Медленно прогрессирующее аутоиммунное разрушение β-клеток у взрослых | Сначала частично сохранена, затем снижается | Чаще выявляются антитела к GAD | Взрослый дебют, первоначальная недостаточная эффективность терапии, ориентированной на инсулинорезистентность | Определение аутоантител и С-пептида помогает своевременно перейти к инсулинотерапии |
| Гестационный диабет | Инсулинорезистентность, обусловленная гормональными изменениями беременности, при недостаточной компенсации β-клеток | Относительная недостаточность инсулина | Не является обязательным признаком | Возникает или впервые выявляется во время беременности | Диагностика обычно проводится с помощью перорального глюкозотолерантного теста; после родов необходим контроль из-за риска диабета 2 типа |
Понимание сочетания инсулинорезистентности и β-клеточной недостаточности важно для выбора тактики лечения и прогноза заболевания. При наличии ожирения снижение массы тела и регулярная физическая активность улучшают чувствительность тканей к инсулину. Препараты выбирают с учётом уровня гликемии, функции почек, сердечно-сосудистых заболеваний и риска гипогликемии; у части пациентов предпочтительны средства с доказанной кардио- и нефропротекцией. Регулярный контроль гликированного гемоглобина и скрининг хронических осложнений являются обязательными компонентами наблюдения.