2) аспирационная
3) гематогенно-эмболическая
4) постпневмоническая (+)
Постпневмонические абсцессы формируются как осложнение бактериальной пневмонии, когда воспалительная инфильтрация сочетается с нарушением бронхиального дренажа, ишемией тканей и их гнойно-некротическим расплавлением. В результате возникает ограниченная полость, заполненная гноем; при прорыве в бронх появляется кашель с обильной, иногда зловонной мокротой. Именно эта группа в традиционной клинико-патогенетической классификации рассматривается как наиболее частая среди острых абсцессов лёгких.
Типичны лихорадка с ознобом, признаки интоксикации, продуктивный кашель, лейкоцитоз с нейтрофилёзом и повышение концентрации С-реактивного белка. На рентгенограмме или компьютерной томографии выявляют полость с толстой воспалительной стенкой и уровнем жидкости, обычно в зоне ранее существовавшей пневмонической инфильтрации. После сообщения с бронхом и частичного опорожнения полости клиническое состояние может улучшаться, а в ней появляется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости.
К другим патогенетическим вариантам относят аспирационные, гематогенно-эмболические и травматические абсцессы. Их выделение важно для поиска первичного источника инфекции или повреждения и выбора антибактериальной тактики, однако при постпневмоническом процессе ведущим фактором является локальное разрушение лёгочной ткани в очаге бактериального воспаления.
| Патогенетическая группа | Основной механизм | Типичные клинические или диагностические признаки |
|---|---|---|
| Постпневмоническая | Некроз и гнойное расплавление участка лёгкого в зоне бактериальной пневмонии при нарушении дренажа | Связь с перенесённой пневмонией, лихорадка, продуктивный кашель, полость с уровнем жидкости |
| Аспирационная | Попадание инфицированного содержимого ротоглотки или желудка в дыхательные пути | Нарушение сознания, дисфагия, рвота; преимущественное поражение зависимых отделов лёгких, часто анаэробная инфекция |
| Гематогенно-эмболическая | Занос возбудителя с током крови и инфицирование лёгочных сосудистых эмболов | Множественные очаги, нередко двусторонние; возможны сепсис, эндокардит, внутрисосудистый катетер или тромбофлебит |
| Травматическая | Инфицирование внутрилёгочной гематомы или зоны повреждения после закрытой или проникающей травмы | Чёткая связь с травмой грудной клетки, локальный очаг повреждения, возможное сочетание с гемотораксом |
| Абсцесс при обструкции бронха | Застой секрета и вторичное инфицирование дистальнее опухоли, инородного тела или рубцового стеноза | Рецидивирующая пневмония в одном сегменте, неполное расправление лёгкого; требуется бронхоскопия |
| Дифференциальные состояния | Кавитация при туберкулёзе, распаде опухоли, инфицированной кисте или бронхоэктазах | Атипичная динамика, отсутствие ожидаемого ответа на антибиотики, неоднородная стенка полости, соответствующие данные КТ и микробиологического обследования |
Диагноз основывается на сочетании клинической картины, воспалительных маркеров и лучевых признаков, причём компьютерная томография точнее определяет размеры полости, толщину стенки и связь с бронхами. Лечение обычно начинают с длительной антибактериальной терапии с учётом вероятной смешанной флоры и анаэробов, дополненной восстановлением бронхиального дренажа. При отсутствии эффекта, крупной полости или осложнениях рассматривают эндоскопическое либо чрескожное дренирование, а хирургическое вмешательство требуется ограниченному числу пациентов.