2) тромбоэмболия легочной артерии
3) острая левожелудочковая недостаточность
4) фибрилляция желудочков (+)
Фибрилляция желудочков является наиболее частой причиной внезапной смерти в первые часы острого инфаркта миокарда, особенно в течение первого часа. Острая ишемия создаёт неоднородность электрических свойств миокарда: изменяются возбудимость и скорость проведения импульса, формируются участки блокады и механизмы re-entry (повторного входа волны возбуждения). Возникает хаотическая электрическая активность желудочков, при которой отсутствуют эффективные сокращения, резко падает сердечный выброс и быстро развивается остановка кровообращения.
На электрокардиограмме при фибрилляции желудочков регистрируются нерегулярные волны различной амплитуды и частоты без распознаваемых комплексов QRS; пульс и сознание отсутствуют. Это состояние требует немедленной сердечно-лёгочной реанимации и электрической дефибрилляции, поскольку медикаментозная терапия не может заменить восстановление организованного ритма. Острая левожелудочковая недостаточность также является тяжёлым осложнением инфаркта, но чаще проявляется отёком лёгких или кардиогенным шоком, тогда как тампонада и тромбоэмболия лёгочной артерии существенно реже объясняют смерть непосредственно в первые минуты и часы.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые признаки | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая активность желудочков вследствие ишемической электрической нестабильности | Нет сознания и пульса; на ЭКГ — нерегулярные колебания без комплексов QRS | Немедленная СЛР и несинхронизированная дефибрилляция |
| Желудочковая тахикардия без пульса | Быстрый организованный или мономорфный/полиморфный ритм с неэффективным выбросом | Отсутствие пульса при широких комплексах QRS и высокой частоте | СЛР и дефибрилляция как при шоковом ритме |
| Острая левожелудочковая недостаточность | Резкое снижение сократимости ишемизированного миокарда, повышение давления наполнения левого желудочка | Одышка, влажные хрипы, гипоксемия, признаки отёка лёгких | Кислородная поддержка, диуретики и вазоактивная терапия по показаниям, экстренная реперфузия |
| Кардиогенный шок | Критическое падение сердечного выброса вследствие обширного повреждения миокарда | Гипотензия, холодная влажная кожа, олигурия, нарушение сознания, признаки гипоперфузии | Реперфузия, поддержка гемодинамики, лечение причин и осложнений |
| Тампонада сердца | Сдавление сердца кровью в перикарде, чаще при разрыве свободной стенки | Гипотензия, набухание шейных вен, глухие тоны; эхокардиографически — выпот с компрессией камер | Срочное устранение сдавления, перикардиоцентез или хирургическое лечение по ситуации |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая обструкция лёгочного сосудистого русла тромбом | Внезапная одышка, гипоксемия, тахикардия, признаки перегрузки правого желудочка | Антикоагуляция, а при нестабильности — реперфузионное лечение |
Вероятность фибрилляции желудочков особенно высока при обширной ишемии, ранней реперфузии нестабильного миокарда и наличии желудочковой экстрасистолии или эпизодов желудочковой тахикардии. Поэтому раннее распознавание инфаркта и незамедлительное восстановление коронарного кровотока снижают риск летальных аритмий. Наличие дефибриллятора и готовность к проведению базовой и расширенной реанимации являются ключевыми условиями выживания при остановке кровообращения.