2) стафилококк
3) кишечная палочка (+)
4) стрептококк
Доминирующим возбудителем гестационного пиелонефрита является Escherichia coli — кишечная палочка, относящаяся к энтеробактериям. Она колонизирует периуретральную область из кишечной флоры и проникает в мочевые пути восходящим путем. Уропатогенные штаммы E. coli обладают фимбриями и другими факторами адгезии, благодаря которым прикрепляются к уротелию, избегают элиминации током мочи и вызывают воспаление почечной лоханки и интерстициальной ткани.
Беременность способствует распространению инфекции вверх по мочевым путям: под влиянием прогестерона снижаются тонус мочеточников и перистальтика, развивается физиологический гидроуретер, а увеличенная матка дополнительно затрудняет отток мочи. Возникающие стаз мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс облегчают проникновение бактерий из нижних мочевых путей в почки. Клинически пиелонефрит обычно проявляется лихорадкой, ознобом, болью в поясничной области или положительным симптомом поколачивания, дизурией и лабораторными признаками воспаления.
Диагноз подтверждают общим анализом мочи с выявлением лейкоцитурии и бактериурии, а также посевом мочи с определением чувствительности к антибиотикам. У беременной с подозрением на пиелонефрит посев необходимо выполнить до начала антибактериальной терапии, не задерживая лечение при выраженной клинической картине. Антибиотик выбирают с учетом безопасности для плода, локальной резистентности и результатов посева; при тяжелом состоянии предпочтительно стационарное наблюдение, поскольку возможны сепсис, острая дыхательная недостаточность и преждевременные роды.
| Признак или состояние | Основные характеристики | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гестационный пиелонефрит | Лихорадка обычно ≥38 °C, озноб, боль в пояснице, болезненность в костовертебральном углу, слабость, тошнота | Сочетание системных симптомов с лейкоцитурией и бактериурией указывает на инфекцию верхних мочевых путей |
| Цистит | Дизурия, учащенное и императивное мочеиспускание, боли над лоном; выраженная лихорадка и боль в пояснице обычно отсутствуют | Помогает отличить поражение нижних мочевых путей от пиелонефрита |
| Бессимптомная бактериурия | Отсутствие клинических симптомов при значимой бактериурии; обычно ≥105 КОЕ/мл одного микроорганизма в правильно собранной моче | У беременных подлежит выявлению и лечению, поскольку повышает риск пиелонефрита |
| Escherichia coli | Наиболее частый уропатоген; происходит из кишечной флоры, имеет адгезины и способен колонизировать уротелий | Наиболее вероятная причина восходящей инфекции при отсутствии факторов риска госпитальной или осложненной инфекции |
| Другие возбудители | Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp. встречаются реже; Pseudomonas aeruginosa и стафилококки характернее для госпитальной инфекции, катетеризации или урологических вмешательств | Выявление нетипичного возбудителя требует оценки факторов осложненного течения и коррекции терапии по антибиотикограмме |
| Посев мочи | Исследуют среднюю порцию мочи до антибиотикотерапии; при симптомах клинически значимая бактериурия может иметь уровень ниже 105 КОЕ/мл | Подтверждает этиологию и позволяет выбрать препарат с учетом чувствительности |
| Ультразвуковое исследование | Оценивает расширение чашечно-лоханочной системы, конкременты, признаки обструкции и осложнений | Особенно важно при отсутствии ответа на лечение, рецидиве, подозрении на обструкцию или абсцесс |
Скрининг на бессимптомную бактериурию в начале беременности позволяет предотвратить часть эпизодов гестационного пиелонефрита. После лечения необходим контрольный посев мочи, особенно при рецидивирующем течении или наличии факторов риска. При сохранении лихорадки и боли следует исключать обструкцию мочевых путей, резистентную флору и осложнения. Таким образом, ведущая роль E. coli определяется сочетанием кишечного происхождения возбудителя, восходящего пути инфицирования и физиологических изменений мочевой системы при беременности.