2) отложении фибрина и рассасывании экссудата (+)
3) гнойном характере выпота
4) скоплении воздуха в плевральной полости
Правильный ответ: отложение фибрина и рассасывание экссудата. Шум трения плевры возникает при соприкосновении воспалённых, утолщённых и шероховатых листков плевры. При сухом фибринозном плеврите на их поверхности откладывается фибрин, который нарушает гладкость плевральных листков и вызывает характерный грубый, скрипящий звук во время вдоха и выдоха.
При рассасывании экссудативного воспаления объём жидкости уменьшается, листки плевры вновь начинают контактировать, поэтому шум может становиться особенно отчётливым в период разрешения процесса. При значительном выпоте плевральные поверхности разделены жидкостью, а при пневмотораксе — воздухом, поэтому их трение обычно не определяется. Гнойный характер выпота сам по себе не является механизмом возникновения шума: при эмпиеме он чаще отсутствует из-за значительного скопления жидкости, но может появиться при небольшом или рассасывающемся выпоте.
Аускультативно шум трения плевры обычно локальный, поверхностный, синхронный с дыхательными движениями и может усиливаться при более плотном прижатии фонендоскопа. В отличие от влажных хрипов и крепитации, он, как правило, не исчезает после покашливания. Наиболее часто шум выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где плевральные листки активно соприкасаются при дыхании.
| Ситуация | Состояние плевральных листков | Аускультативная картина | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Сухой фибринозный плеврит | Поверхности покрыты фибрином, становятся неровными | Грубый шум трения, синхронный с дыханием, часто болезненный | Признак воспалительного поражения плевры без значительного выпота |
| Рассасывание экссудата | Количество жидкости уменьшается, контакт листков восстанавливается | Шум трения появляется или усиливается | Характерно для периода разрешения экссудативного плеврита |
| Большой свободный плевральный выпот | Листки плевры разделены значительным объёмом жидкости | Шум трения обычно отсутствует; дыхание ослаблено | Выявляются тупой перкуторный звук и жидкость при ультразвуковом исследовании |
| Пневмоторакс | Плевральная полость заполнена воздухом, поверхности не соприкасаются | Шум трения не определяется, дыхательные шумы резко ослаблены или отсутствуют | Характерны тимпанический перкуторный звук и признаки воздуха на визуализации |
| Гнойный плевральный выпот, эмпиема | В полости находится густой инфицированный экссудат | Шум трения не обязателен и чаще отсутствует при большом объёме жидкости | Основные признаки — лихорадка, интоксикация, локальное ослабление дыхания, жидкость с перегородками на УЗИ |
| Крепитация при поражении лёгочной ткани | Происходит расправление ранее закрытых альвеол | Мелкие трескучие звуки преимущественно в конце вдоха | В отличие от шума трения плевры обычно не усиливается при прижатии фонендоскопа |
| Шум трения перикарда | Трение воспалённых листков перикарда | Выслушивается преимущественно прекардиально и может сохраняться при задержке дыхания | Отличается от плеврального отсутствием чёткой зависимости от дыхательных движений |
Обнаружение шума трения плевры указывает на контакт воспалённо изменённых плевральных листков, а не просто на наличие жидкости в плевральной полости. Его отсутствие не исключает плеврит, особенно при значительном выпоте, пневмотораксе или ограничении дыхательных движений из-за боли. Для оценки объёма и характера выпота используют ультразвуковое исследование плевральных полостей, рентгенографию или компьютерную томографию. Дальнейшая диагностика должна быть направлена на установление причины плеврита.