2) малая хорея
3) подкожные узелки
4) кольцевидная эритема
Артрит является наиболее частым внесердечным проявлением острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и относится к большим критериям Джонса. Он возникает вследствие постстрептококкового аутоиммунного воспаления: иммунный ответ на антигены Streptococcus pyogenes, включая М-белок, перекрёстно реагирует с тканями организма. Поражение суставов носит стерильный характер, то есть бактерии непосредственно в синовиальной оболочке обычно отсутствуют.
Типичный вариант — мигрирующий полиартрит крупных суставов нижних и верхних конечностей с выраженной болью, припухлостью, гиперемией и ограничением движений. Воспаление быстро перемещается с одного сустава на другой, а каждый эпизод обычно непродолжителен и хорошо отвечает на нестероидные противовоспалительные препараты. Такая клиническая картина отличает ревматический артрит от септического артрита, который чаще протекает как стойкое поражение одного сустава и требует исключения бактериальной инфекции.
Диагностическое значение артрита определяется пересмотренными критериями Джонса и эпидемиологическим риском региона. В регионах низкого риска мигрирующий полиартрит рассматривается как большой критерий, тогда как в регионах умеренного и высокого риска большим критерием могут быть также моноартрит или немигрирующий полиартрит. Для подтверждения ОРЛ необходимо сочетание клинических критериев с доказательствами недавно перенесённой инфекции группы A: повышением титров антистрептолизина-О или анти-ДНКазы B, положительным экспресс-тестом либо посевом из зева.
| Проявление | Клинические признаки | Статус в критериях Джонса | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Мигрирующий полиартрит | Острое болезненное воспаление преимущественно крупных суставов; последовательное перемещение симптомов | Большой критерий; в группах высокого риска допустимы моноартрит и немигрирующий полиартрит | Наиболее частое внесердечное проявление ОРЛ |
| Артралгия | Боль в суставах без объективных признаков синовита | Малый критерий; конкретный объём поражения зависит от эпидемиологического риска | Не заменяет артрит при наличии объективного воспаления |
| Малая хорея | Непроизвольные неритмичные движения, мышечная гипотония, эмоциональная лабильность | Большой критерий | Может проявиться через несколько месяцев после стрептококковой инфекции и иногда возникает изолированно |
| Краевая эритема | Преходящие кольцевидные незудящие элементы преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей | Большой критерий | Редкий, но достаточно характерный признак; поражение лица обычно не типично |
| Подкожные узелки | Плотные безболезненные образования над разгибательными поверхностями и костными выступами | Большой критерий | Встречаются редко и чаще связаны с сопутствующим кардитом |
| Кардит | Эндо-, мио- или перикардит; возможна субклиническая клапанная регургитация | Большой критерий | Не относится к внесердечным проявлениям, но определяет риск формирования ревматического порока сердца |
При подозрении на ОРЛ необходимо оценивать не только суставной синдром, но и наличие клинического или субклинического кардита. Поэтому всем пациентам показаны электрокардиография и эхокардиография с допплеровским исследованием, даже при отсутствии шума в сердце. Лечение включает эрадикацию стрептококковой инфекции и противовоспалительную терапию, а после подтверждённой ОРЛ требуется вторичная антибиотикопрофилактика для предупреждения рецидивов и прогрессирования клапанного поражения.