2) недостаточности клапанов аорты
3) стенозе митрального клапана
4) недостаточности митрального клапана
Систолическое дрожание в области аортального клапана наиболее характерно для стеноза устья аорты. Суженное клапанное отверстие препятствует выбросу крови из левого желудочка в аорту, поэтому во время систолы формируется высокоскоростная турбулентная струя и значительный градиент давления между левым желудочком и аортой. Передаваемые на грудную стенку низкочастотные вибрации пальпируются как кошачье мурлыканье и обычно сопровождают грубый ромбовидный систолический шум изгнания.
Шум при аортальном стенозе лучше всего выслушивается во втором межреберье справа у края грудины, часто проводится на сонные артерии и в яремную вырезку. Пальпируемое дрожание обычно соответствует шуму не менее 4/6 степени по шкале Levine и указывает на выраженную турбулентность кровотока, хотя его отсутствие не исключает тяжелый стеноз при низком сердечном выбросе или низкоградиентном варианте заболевания. Дополнительными признаками могут быть ослабление и запаздывание пульсовой волны на сонных артериях, уменьшение пульсового давления и концентрическая гипертрофия левого желудочка.
При недостаточности аортального клапана ведущим является ранний диастолический убывающий шум, а при митральном стенозе — диастолический низкочастотный шум на верхушке сердца. Митральная недостаточность проявляется длительным пансистолическим шумом на верхушке с проведением в левую подмышечную область, поэтому перечисленные пороки не объясняют типичное дрожание в аортальной зоне. Тяжесть аортального стеноза подтверждают эхокардиографически: для тяжелого стеноза характерны максимальная скорость трансаортального потока не менее 4 м/с, средний градиент не менее 40 мм рт. ст. и площадь отверстия аортального клапана не более 1,0 см².
| Признак | Стеноз аортального клапана | Недостаточность аортального клапана | Стеноз митрального клапана | Недостаточность митрального клапана |
|---|---|---|---|---|
| Фаза сердечного цикла | Систолический шум изгнания, crescendo–decrescendo | Ранний диастолический убывающий шум | Диастолический рокочущий шум, часто с пресистолическим усилением | Голосистолический, или пансистолический, шум |
| Максимальная точка выслушивания | Второе межреберье справа у грудины | Левый край грудины, III–IV межреберье | Верхушка сердца | Верхушка сердца |
| Проведение шума | В сонные артерии и яремную вырезку | Вдоль левого края грудины; возможен шум на верхушке | Обычно не проводится на сонные артерии | В левую подмышечную область |
| Пальпаторный феномен | Систолическое дрожание в аортальной зоне; возможен систолический толчок в яремной вырезке | Систолическое дрожание обычно отсутствует | Возможен диастолический толчок на верхушке при выраженном пороке | Дрожание обычно отсутствует или выражено атипично |
| Типичные гемодинамические признаки | Градиент давления между левым желудочком и аортой, концентрическая гипертрофия левого желудочка, pulsus parvus et tardus | Объемная перегрузка левого желудочка, широкое пульсовое давление | Перегрузка левого предсердия, легочная гипертензия, нерегулярный пульс при фибрилляции предсердий | Объемная перегрузка левого желудочка и левого предсердия |
| Ключевая эхокардиографическая характеристика | Пиковая скорость потока ≥4 м/с, средний градиент ≥40 мм рт. ст. или площадь клапана ≤1,0 см² соответствуют тяжелому стенозу | Регургитирующая струя в левый желудочек в диастолу, увеличение его конечного диастолического объема | Уменьшение площади митрального отверстия, диастолический градиент через клапан | Систолическая регургитация из левого желудочка в левое предсердие, дилатация камер сердца |
Пальпируемое систолическое дрожание в аортальной области требует оценки всей клинической картины и обязательного проведения трансторакальной эхокардиографии. Эхокардиография позволяет определить анатомию клапана, степень кальциноза, площадь отверстия и трансвальвулярный градиент. При симптомном тяжелом аортальном стенозе пациента направляют к кардиологу для решения вопроса о хирургической или транскатетерной замене клапана. До подтверждения тяжести порока один только физикальный феномен не должен использоваться для выбора метода лечения.