2) тромбоэмболии легочной артерии
3) гемотампонады сердца (+)
4) острого инфаркта миокарда
Гемотампонада сердца — это скопление крови в полости перикарда с быстрым повышением внутриперикардиального давления. Сдавление камер сердца, прежде всего правых отделов, ограничивает их диастолическое наполнение, снижает венозный возврат и сердечный выброс, что приводит к обструктивной гипотензии вплоть до шока. Для этого состояния более характерны одышка, тахикардия, набухание шейных вен, глухость тонов сердца, парадоксальный пульс и признаки коллапса, чем собственно боль в грудной клетке.
Боль может присутствовать при травматическом повреждении сердца или сопутствующем поражении плевры, однако она не является обязательным и ведущим проявлением гемотампонады. Напротив, при напряжённом пневмотораксе типичны внезапная односторонняя плевральная боль и выраженная дыхательная недостаточность, при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии — острая боль, одышка и гипотензия вследствие острой перегрузки правого желудочка, а при инфаркте миокарда — ангинозная боль с возможным развитием кардиогенного шока.
Ключевым методом подтверждения тампонады является экстренная эхокардиография: выявляются выпот в перикарде, диастолический коллапс правого предсердия или желудочка, расширение нижней полой вены и признаки ограничения наполнения камер. При гемодинамической нестабильности лечение не откладывают: выполняют немедленную декомпрессию перикарда, обычно перикардиоцентез, одновременно устраняя источник кровотечения; при травме может потребоваться хирургическое вмешательство.
| Состояние | Механизм гипотензии | Характер боли | Ключевые признаки | Первичная диагностическая тактика |
|---|---|---|---|---|
| Гемотампонада сердца | Сдавление сердца кровью в перикарде, снижение диастолического наполнения и сердечного выброса | Может отсутствовать; не является ведущим критерием | Тахикардия, набухание шейных вен, глухость тонов, парадоксальный пульс | Неотложная эхокардиография; при нестабильности — срочная декомпрессия перикарда |
| Напряжённый пневмоторакс | Резкое повышение внутриплеврального давления, уменьшение венозного возврата и смещение средостения | Внезапная односторонняя плевральная боль | Острая одышка, одностороннее отсутствие дыхания, тимпанит, набухание шейных вен, трахеальное смещение | Клиническая диагностика; немедленная игольная или пальцевая декомпрессия с последующим дренированием |
| Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая перегрузка и недостаточность правого желудочка, снижение наполнения левых отделов | Плевритическая или загрудинная боль, иногда напоминающая ишемическую | Внезапная одышка, тахикардия, гипоксемия, синкопе, признаки перегрузки правого желудочка | КТ-ангиография при стабильности; при шоке — экстренная реперфузионная терапия по показаниям |
| Острый инфаркт миокарда | Ишемическая дисфункция миокарда, при осложнении — кардиогенный шок | Длительная загрудинная сжимающая боль с возможной иррадиацией | Изменения ЭКГ, повышение тропонина, нарушения локальной сократимости | Немедленные ЭКГ и тропонин; срочная реперфузия при наличии показаний |
| Тампонада без уточнения характера выпота | Механическое ограничение диастолического наполнения сердца | Неспецифический дискомфорт или отсутствие боли | Гипотензия, тахикардия, парадоксальный пульс, эхокардиографические признаки коллапса камер | Эхокардиография у постели пациента имеет приоритет при нестабильности |
Таким образом, сочетание боли и гипотензии прежде всего указывает на состояния, при которых боль является типичным проявлением основного патологического процесса. При гемотампонаде ведущим синдромом служит обструктивный шок, а боль может быть вторичной или отсутствовать. Выраженная гипотензия при наличии перикардиального выпота требует немедленной оценки гемодинамической значимости тампонады. Отсутствие полной триады Бека не исключает диагноз, особенно при остром развитии состояния.