2) верхнечелюстной
3) решетчатой
4) лобной
Обоснование правильного ответа
Наиболее тесно с кавернозным синусом связана клиновидная пазуха: её латеральная стенка прилежит к кавернозному синусу, а костная перегородка между ними может быть очень тонкой или иметь участки дегисценции. При гнойном сфеноидите инфекция распространяется контактным путём, через мелкие венозные анастомозы и диплоические вены, не имеющие клапанов. Поэтому воспалительный тромбоз венозных структур может быстро переходить на кавернозный синус и приобретать септический характер.
Кавернозный синус содержит внутреннюю сонную артерию, отводящий нерв, а в его латеральной стенке проходят глазодвигательный, блоковый нервы и первая ветвь тройничного нерва; вблизи располагается также вторая ветвь тройничного нерва. Типичны интенсивная ретроорбитальная или глубокая головная боль, лихорадка, хемоз, экзофтальм, птоз и болезненная офтальмоплегия. Нередко раньше других поражается отводящий нерв, а при распространении процесса через межкавернозные синусы появляются двусторонние глазодвигательные расстройства.
Диагноз требует срочного подтверждения: наиболее информативны МРТ головного мозга с контрастированием и МР-венография; КТ с контрастной венографией применяется при недоступности МРТ или необходимости быстрой оценки. Одновременно выполняют КТ околоносовых пазух для выявления сфеноидита, уровня гнойного содержимого и костных изменений, а также берут посевы крови. Лечение включает немедленную внутривенную антибактериальную терапию, санацию инфицированной пазухи эндоскопическим доступом при наличии блока соустья или гноя и индивидуальное решение вопроса об антикоагуляции.
| Источник или признак | Анатомо-клиническое значение | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Клиновидная пазуха | Непосредственное соседство с кавернозным синусом; наиболее характерный риногенный источник его септического тромбоза | КТ пазух выявляет затемнение, уровень жидкости, утолщение слизистой и возможные костные дефекты |
| Решётчатый лабиринт | Чаще вызывает орбитальные осложнения через тонкую lamina papyracea; переход в кавернозный синус возможен, но менее прямой | Оценивают состояние медиальной стенки орбиты, мягких тканей и венозных структур |
| Лобная пазуха | Преимущественно связана с остеомиелитом лобной кости, эпидуральными и субдуральными осложнениями | КТ позволяет выявить костную деструкцию и внутричерепное распространение воспаления |
| Верхнечелюстная пазуха | Обычно осложняется орбитальными или одонтогенными процессами; путь к кавернозному синусу менее непосредственный | Необходима оценка зубочелюстного источника и состояния нижней стенки орбиты |
| Клинический синдром кавернозного синуса | Лихорадка, сильная ретроорбитальная боль, хемоз, экзофтальм, птоз и офтальмоплегия; возможны нарушения чувствительности в зонах V1–V2 | Сочетание болезненной офтальмоплегии с признаками гнойной инфекции требует неотложной визуализации |
| Подтверждение тромбоза | Важны дефект наполнения, расширение кавернозного синуса и изменения движения глазодвигательных нервов | Предпочтительны МРТ с контрастом и МР-венография; альтернативой служит КТ-венография |
| Принцип лечения | Состояние расценивают как потенциально жизнеугрожающую септическую инфекцию | Немедленно начинают внутривенные антибиотики, устраняют очаг в клиновидной пазухе; антикоагуляцию рассматривают индивидуально |
Кавернозный синусный тромбоз способен быстро осложняться менингитом, абсцессом мозга, сепсисом и поражением внутренней сонной артерии. Отсутствие выраженных местных симптомов со стороны носа не исключает сфеноидит, поскольку клиновидная пазуха нередко поражается скрыто. Болезненная офтальмоплегия на фоне лихорадки является основанием для экстренной госпитализации, а не для амбулаторного наблюдения. Дифференциально учитывают орбитальный целлюлит, синдром верхней глазничной щели и неинфекционные варианты болезненной офтальмоплегии.