2) правление территориального фонда обязательного медицинского страхования
3) базовая программа обязательного медицинского страхования
4) приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации
Способы оплаты медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации устанавливаются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Она разрабатывается с учетом Федеральной программы и учитывает региональные особенности: структуру сети медицинских организаций, объемы помощи, маршрутизацию пациентов, источники финансирования и условия оказания медицинской помощи. В составе территориальной программы, включая ее часть по обязательному медицинскому страхованию, закрепляются применяемые способы оплаты и соответствующие тарифные подходы.
Механизм оплаты может предусматривать финансирование по подушевому нормативу, за законченный случай лечения, медицинскую услугу, посещение, вызов скорой медицинской помощи или иной установленный объем помощи. Конкретный способ зависит от вида медицинской помощи, уровня медицинской организации, профиля заболевания и модели финансирования. Тарифное соглашение и решения органов системы ОМС обеспечивают практическое применение установленных правил, но не заменяют территориальную программу как нормативную основу.
Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет единые Федеральные гарантии и общие подходы, обязательные для всех субъектов, однако региональная детализация осуществляется в территориальной программе. Правление территориального фонда ОМС участвует в организации финансирования и реализации программы, а приказы Федерального Министерства здравоохранения регулируют отдельные процедуры и требования, но не являются основным документом, устанавливающим региональные способы оплаты медицинской помощи.
| Документ или механизм | Уровень регулирования | Основное содержание | Роль в оплате медицинской помощи |
|---|---|---|---|
| Территориальная программа государственных гарантий | Субъект Российской Федерации | Объемы, виды, формы и условия медицинской помощи; нормативы финансирования; способы оплаты | Определяет региональные способы оплаты с учетом структуры и возможностей системы здравоохранения субъекта |
| Территориальная программа ОМС | Субъект Российской Федерации в рамках Федеральных правил ОМС | Перечень помощи по ОМС, объемы, тарифы и порядок финансового обеспечения | Конкретизирует оплату медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования |
| Базовая программа ОМС | Федеральный уровень | Единые виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой по ОМС | Формирует общую нормативную основу, но не отражает все региональные особенности оплаты |
| Территориальный фонд ОМС | Региональный институт системы ОМС | Финансовое обеспечение, контроль объемов, качества и условий оказания помощи | Организует реализацию установленных правил, но не определяет их как самостоятельный основной нормативный документ |
| Тарифное соглашение | Региональный уровень системы ОМС | Размеры тарифов, способы расчетов, коэффициенты и условия оплаты | Практически реализует положения территориальной программы при расчетах с медицинскими организациями |
| Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации | Федеральный уровень | Порядки оказания помощи, стандарты, клинические рекомендации и отдельные административные процедуры | Регулируют специальные вопросы, но не устанавливают полный набор региональных способов оплаты |
Территориальная программа является связующим звеном между Федеральными гарантиями и фактической организацией медицинской помощи в конкретном субъекте. Ее положения применяются при планировании объемов, заключении договоров с медицинскими организациями и проведении расчетов за оказанную помощь. Поэтому именно она служит основным источником для определения региональной модели оплаты.