2) фторхинолонов (+)
3) карбапенемов
4) аминогликозидов
Фторхинолоны являются лекарственной группой с доказанной ассоциацией с тендинопатией и разрывом сухожилий, наиболее часто — ахиллова. Осложнение может возникнуть во время лечения или спустя недели и даже месяцы после его завершения. Риск повышен у пациентов пожилого возраста, при одновременном применении системных глюкокортикостероидов, хронической болезни почек, после трансплантации органов, при сахарном диабете и предшествующих заболеваниях сухожилий.
Патогенез считается многофакторным: фторхинолоны могут повреждать тенoциты, нарушать синтез и организацию коллагена, усиливать оксидативный стресс и активность матриксных металлопротеиназ, а также изменять связывание магния, необходимого для нормального состояния соединительной ткани. Клинически тендинопатия проявляется болью, локальной болезненностью, отёком, скованностью и иногда крепитацией в области ахиллова сухожилия. При разрыве характерны внезапная хлопающая боль, ощущение удара в голень, нарушение опоры и ослабление подошвенного сгибания стопы.
Диагноз преимущественно устанавливают клинически. Положительный тест Томпсона — отсутствие или резкое снижение подошвенного сгибания при сдавлении икроножной мышцы — свидетельствует о полном разрыве ахиллова сухожилия; ультразвуковое исследование или МРТ уточняют локализацию и степень повреждения. При подозрении на фторхинолон-ассоциированную тендинопатию препарат отменяют и исключают нагрузку на поражённую конечность; дальнейшая тактика, включая иммобилизацию и консультацию травматолога-ортопеда, определяется объёмом повреждения.
| Признак | Тендинопатия без разрыва | Частичный или полный разрыв |
|---|---|---|
| Начало симптомов | Постепенное, нарастающее | Часто внезапное, особенно при нагрузке; возможен щелчок или хлопок |
| Боль и локальные изменения | Боль при ходьбе и движении, болезненность и отёк по ходу сухожилия | Острая боль, выраженный отёк или гематома, при полном разрыве возможен пальпируемый дефект |
| Функция конечности | Подошвенное сгибание сохранено, но болезненно и ослаблено | При полном разрыве резко нарушены опора и активное подошвенное сгибание |
| Тест Томпсона | Отрицательный: стопа сгибается при сдавлении икроножной мышцы | Положительный при полном разрыве: подошвенное сгибание отсутствует или значительно снижено |
| Ультразвуковая картина | Утолщение сухожилия, неоднородность структуры, гипоэхогенные участки и усиление кровотока | Нарушение непрерывности волокон, расхождение концов, гематома; при частичном разрыве сохраняются отдельные волокна |
| Роль МРТ | Применяется при неясном диагнозе или необходимости оценки глубины дегенеративных изменений | Помогает определить уровень, протяжённость и степень разрыва перед выбором лечения |
| Основной принцип лечения | Отмена фторхинолона, покой, ограничение нагрузки, симптоматическая терапия и последующая реабилитация | Иммобилизация и срочная консультация травматолога-ортопеда; при полном разрыве рассматриваются хирургическая или функциональная консервативная тактика |
При появлении боли или отёка в области сухожилия на фоне фторхинолона физическую нагрузку следует немедленно прекратить. Повторное назначение препаратов этой группы пациентам с фторхинолон-ассоциированной тендинопатией обычно не рекомендуется. В медицинской документации необходимо фиксировать нежелательную реакцию, поскольку риск повторного повреждения может сохраняться после отмены препарата. Выбор альтернативного антибиотика проводят с учётом очага инфекции, предполагаемого возбудителя, локальной антибиотикорезистентности и функции почек.