2) дипиридамол (+)
3) домперидон
4) рабепразол
Дипиридамол не рекомендуется применять у больных стенокардией из-за риска феномена коронарного обкрадывания . Препарат блокирует обратный захват аденозина и ингибирует фосфодиэстеразу, вследствие чего повышается уровень внутрисосудистого аденозина и выраженно расширяются артериолы сопротивления. В миокарде, кровоснабжаемом через гемодинамически значимый стеноз, дистальные артериолы уже находятся в состоянии максимальной компенсаторной дилатации, поэтому дополнительное расширение преимущественно происходит в интактных коронарных бассейнах.
Возникает перераспределение коронарного кровотока в пользу участков с сохранённой сосудистой реактивностью, тогда как перфузия ишемизированной зоны может уменьшаться. Это и называется синдромом обкрадывания; клинически он способен проявляться усилением загрудинной боли, появлением или увеличением депрессии сегмента ST, нарушениями локальной сократимости и индуцируемым дефектом перфузии миокарда. Именно поэтому дипиридамол используется главным образом как фармакологический провокационный агент при стресс-эхокардиографии или перфузионных исследованиях, а не как средство лечения стенокардии.
Никорондил, напротив, обладает антиангинальным действием за счёт сочетания открытия АТФ-зависимых калиевых каналов и нитратоподобного донорства оксида азота, что уменьшает пред- и постнагрузку и улучшает коронарный кровоток. Домперидон относится к периферическим антагонистам дофаминовых рецепторов и применяется преимущественно при тошноте и нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, а рабепразол является ингибитором протонной помпы; механизм коронарного обкрадывания для них нехарактерен.
| Ситуация или препарат | Основной механизм | Влияние на коронарный кровоток | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Коронарный стеноз | Снижение перфузионного давления дистальнее сужения | Дистальные артериолы компенсаторно максимально расширены | Резерв коронарного кровотока ограничен; ишемия возникает при нагрузке |
| Дипиридамол | Накопление аденозина и повышение цАМФ в сосудистой стенке | Выраженная дилатация интактных коронарных артериол | Возможны перераспределение кровотока и ухудшение перфузии ишемизированной зоны |
| Синдром коронарного обкрадывания | Перенаправление кровотока из бассейна с фиксированным стенозом в вазодилатированный бассейн | Регионарное уменьшение перфузии миокарда | Усиление стенокардии, ишемические изменения ЭКГ или дефект перфузии |
| Фармакологическая проба с дипиридамолом | Провокация различий в сосудистой реактивности миокарда | Выявление зон относительной гипоперфузии | Диагностический метод, требующий контроля симптомов и ЭКГ |
| Никорондил | Открытие АТФ-зависимых калиевых каналов и донорство оксида азота | Венодилатация, снижение нагрузки на сердце и улучшение коронарной гемодинамики | Антиангинальная терапия, а не типичный провокатор коронарного обкрадывания |
| Домперидон и рабепразол | Прокинетическое/противорвотное действие и подавление секреции соляной кислоты | Не вызывают характерной дилатации коронарных артериол | Не являются причиной синдрома коронарного обкрадывания |
Таким образом, ключевым критерием выбора правильного ответа является способность препарата резко расширять коронарные сосуды вне зоны стеноза и провоцировать перераспределение кровотока. У пациентов со стенокардией такой эффект может усилить ишемию, несмотря на общее увеличение коронарного кровотока. При подозрении на ишемию безопасность терапии оценивают по симптомам, ЭКГ и данным функциональной визуализации. Препараты, применяемые для диагностической провокации, не следует автоматически рассматривать как средства длительного лечения стенокардии.