2) ритуксимаб
3) циклоспорин (+)
4) циклофосфамид
Отмеченный ответ соответствует тактике лечения первичного фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) при невозможности назначения высоких доз глюкокортикостероидов. ФСГС представляет собой поражение подоцитов с развитием нефротического синдрома: выраженной протеинурии, гипоальбуминемии и отёков. При первичной форме предполагается иммунно-опосредованное повреждение подоцитов, поэтому стандартной начальной терапией обычно являются глюкокортикостероиды, а при их непереносимости или наличии противопоказаний — ингибитор кальциневрина циклоспорин.
Циклоспорин подавляет активность кальциневрина в Т-лимфоцитах и снижает транскрипцию интерлейкина-2, оказывая иммуносупрессивное действие. Дополнительно он стабилизирует актиновый цитоскелет подоцитов, уменьшает их отслоение от базальной мембраны клубочка и тем самым снижает протеинурию. Назначение требует контроля креатинина и расчётной скорости клубочковой фильтрации, артериального давления, калия, лекарственных взаимодействий и концентрации препарата, поскольку наиболее значимыми осложнениями являются нефротоксичность и артериальная гипертензия.
Микофеноловая кислота, ритуксимаб и циклофосфамид не относятся к предпочтительным препаратам начальной терапии первичного ФСГС в данной клинической ситуации. Их применение возможно лишь при отдельных вариантах течения, неэффективности стандартного лечения или наличии специальных показаний. Принципиально важно исключить вторичный и генетический ФСГС, при которых иммуносупрессия обычно неэффективна и основное значение имеет лечение причины.
| Вариант ФСГС | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Первичный ФСГС | Нефротический синдром, выраженная протеинурия, диффузное сглаживание ножек подоцитов при электронной микроскопии, отсутствие очевидной вторичной причины | Иммуносупрессивная терапия; при непереносимости высоких доз ГКС — циклоспорин как препарат первой линии |
| Вторичный ФСГС | Ожирение, артериальная гипертензия, уменьшение массы функционирующих нефронов, ВИЧ-инфекция, лекарственное поражение; чаще умеренная протеинурия | Лечение основного заболевания, нефропротекция и контроль протеинурии; рутинная иммуносупрессия не показана |
| Генетически обусловленный ФСГС | Раннее начало, семейный анамнез, синдромные проявления, выявление патогенного варианта при генетическом исследовании | Генетическое консультирование и поддерживающая терапия; ответ на иммуносупрессанты обычно отсутствует |
| Стероид-чувствительный вариант | Снижение протеинурии и достижение ремиссии на фоне адекватного курса ГКС | Продолжение терапии по клиническим рекомендациям с последующей профилактикой рецидивов |
| Непереносимость или противопоказания к ГКС | Высокий риск тяжёлых стероидных осложнений либо невозможность назначения необходимой дозы | Ингибитор кальциневрина, прежде всего циклоспорин; необходим регулярный контроль функции почек |
| Стероидорезистентный вариант | Сохранение нефротического синдрома после адекватной терапии ГКС | Циклоспорин или другой ингибитор кальциневрина с оценкой ответа по протеинурии и функции почек |
| Мониторинг безопасности циклоспорина | Рост креатинина, снижение СКФ, повышение артериального давления, гиперкалиемия, тремор, лекарственные взаимодействия | Коррекция дозы или отмена препарата при значимой нефротоксичности; параллельно проводится нефропротективная терапия |
До начала иммуносупрессии необходимо подтвердить первичный характер заболевания по данным биопсии, клинического обследования и исключения вторичных причин. Всем пациентам показаны ограничение натрия, контроль отёков и нефропротективная терапия, включая блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при отсутствии противопоказаний. Эффективность лечения оценивают прежде всего по уменьшению протеинурии, стабилизации альбуминемии и сохранению функции почек. Отсутствие ответа на ингибитор кальциневрина требует пересмотра диагноза и исключения генетического или вторичного варианта ФСГС.