2) сахарным диабетом
3) гастроэзофагеальным рефлюксом
4) рецидивирующим панкреатитом (+)
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является гидрофильной желчной кислотой, которая уменьшает литогенность желчи, оказывает холеретическое и цитопротективное действие. Ее применяют при заболеваниях с доказанным холестазом, а также у отдельных пациентов с холестериновыми желчными камнями при сохранной проходимости пузырного протока и функции желчного пузыря. УДХК не обладает доказанным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди и не устраняет функциональное или органическое препятствие оттоку панкреатического секрета.
При дисфункции сфинктера Одди повышается сопротивление в области терминального отдела общего желчного и/или панкреатического протока. Это может приводить к транзиторному повышению внутрипротокового давления и рецидивирующим эпизодам острого панкреатита. Каждый эпизод острого панкреатита диагностируют при наличии не менее двух из трех признаков: характерной боли, повышения липазы или амилазы более чем в три раза выше верхней границы нормы, характерных изменений при визуализации. УДХК не воздействует на основной патогенетический механизм, поэтому при сочетании дисфункции сфинктера Одди с рецидивирующим панкреатитом ее назначение нецелесообразно, особенно во время активного воспалительного эпизода.
Рецидивирующий панкреатит в такой ситуации требует поиска причины, а не эмпирического усиления желчеотделения. До установления связи с дисфункцией сфинктера Одди необходимо исключить микролитиаз, холедохолитиаз, аномалии протоков, лекарственные, метаболические, аутоиммунные и наследственные факторы. Эндоскопическая сфинктеротомия рассматривается только у тщательно отобранных пациентов с объективными признаками нарушения оттока в специализированном центре; диагностическая ЭРХПГ рутинно не применяется из-за риска пост-ЭРХПГ-панкреатита.
| Клиническая ситуация | Ключевая характеристика | Роль УДХК |
|---|---|---|
| Дисфункция сфинктера Одди | Функциональное повышение сопротивления оттоку желчи или панкреатического секрета; возможны боль, транзиторное повышение ферментов и расширение протоков | Не устраняет спазм и нарушение оттока; рутинное назначение не показано |
| Рецидивирующий панкреатит при подозрении на панкреатический вариант дисфункции | Повторные документированные эпизоды панкреатита после исключения других причин | Не предотвращает приступы и не лечит обструкцию; назначение в качестве базовой терапии нецелесообразно |
| Холестатические заболевания, например первичный билиарный холангит | Холестаз с характерными биохимическими и иммунологическими признаками | Может быть патогенетически обоснованной терапией по соответствующим показаниям |
| Холестериновые желчные камни | Небольшие рентгенонегативные камни, функционирующий желчный пузырь и проходимый пузырный проток | Возможна медикаментозная литолитическая терапия у отобранных пациентов |
| Язвенный колит | Сам по себе не определяет необходимость назначения УДХК; важна оценка сопутствующего холестатического заболевания | Не является самостоятельным показанием или противопоказанием |
| Сахарный диабет и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Эти состояния не объясняют нарушение сфинктера Одди и не имеют прямой связи с литогенностью желчи | Назначение УДХК определяется отдельной гепатобилиарной патологией, а не наличием этих диагнозов |
При рецидивирующем панкреатите важно различать билиарную причину, истинную дисфункцию сфинктера Одди и функциональную абдоминальную боль. Предпочтение обычно отдают эндоскопической ультрасонографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, а не инвазивной диагностике без объективных оснований. Таким образом, в представленном сочетании УДХК не заменяет устранение причины нарушения оттока и не должна назначаться профилактически только на основании эпизодов панкреатита.