2) поражение почек при артериальной гипертензии
3) миеломная болезнь (+)
4) амилоидоз
Наиболее вероятна миеломная болезнь (множественная миелома) с поражением почек. Сочетание относительно мягкой артериальной гипертензии и нефротической, крайне выраженной протеинурии до 18–20 г/сут нехарактерно для гипертонической нефропатии или хронического пиелонефрита. Повышение общего белка плазмы указывает на возможную моноклональную гипергаммаглобулинемию — избыточную продукцию патологического иммуноглобулина плазматическими клетками.
Почечная дисфункция при миеломе может быть обусловлена прежде всего нефропатией цилиндров: свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов фильтруются в клубочках, связываются с белком Тамма—Хорсфалла и образуют обтурирующие цилиндры в канальцах. Возможны также болезни отложения лёгких цепей и вторичный AL-амилоидоз. Существенная часть белка в моче при этом представлена белком Бенс–Джонса, поэтому для подтверждения необходимы электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки и мочи, а также определение свободных лёгких цепей.
Для множественной миеломы характерны клон плазматических клеток в костном мозге, моноклональный белок и признаки поражения органов-мишеней: гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, остеолитические очаги и патологические переломы. Амилоидоз также способен вызывать массивную протеинурию, однако чаще приводит к выраженному нефротическому синдрому с гипоальбуминемией; при подозрении на него требуется биопсия с окраской конго красным и типированием амилоида.
| Состояние | Особенности протеинурии | Артериальное давление | Общий белок плазмы | Ключевые признаки и подтверждение |
|---|---|---|---|---|
| Множественная миелома | Массивная; часто значительная доля представлена свободными лёгкими цепями | Может быть умеренно повышено или нормальным | Повышен за счёт моноклонального иммуноглобулина; возможен высокий белково-альбуминовый разрыв | М-компонент, белок Бенс–Джонса, патологическое соотношение свободных цепей, клон плазматических клеток в костном мозге, признаки CRAB |
| Поражение почек при артериальной гипертензии | Обычно небольшая или умеренная, как правило менее 1 г/сут; нефротический уровень нетипичен | Длительная и часто выраженная гипертензия | Обычно не изменён | Гипертрофия левого желудочка, гипертоническое поражение сетчатки, постепенное снижение СКФ |
| Хронический пиелонефрит | Обычно невысокая; массивная протеинурия нехарактерна | Может повышаться при хронической болезни почек | Обычно не изменён | Рецидивирующие инфекции мочевых путей, лейкоцитурия, рубцовые изменения и асимметрия почек по данным визуализации |
| AL-амилоидоз | Чаще альбуминурия нефротического диапазона | Нередко нормальное или умеренно повышенное | Часто снижен альбумин; общий белок может быть нормальным или изменённым | Нефротический синдром, возможное поражение сердца и нервной системы; биопсия с конго красным и типированием амилоида |
| Диабетическая нефропатия | Альбуминурия от умеренной до нефротической на поздних стадиях | Часто повышено | При нефротическом синдроме возможна гипоальбуминемия | Длительный сахарный диабет, ретинопатия, повышенная альбуминурия, отсутствие другой причины поражения почек |
| Первичное клубочковое заболевание | Может достигать нефротического диапазона, преимущественно за счёт альбумина | Зависит от морфологического варианта | При выраженной протеинурии часто развивается гипоальбуминемия | Гематурия, цилиндрурия, изменения комплемента; диагноз устанавливают по нефробиопсии |
В практической диагностике следует оценить креатинин и расчётную СКФ, кальций, гемоглобин, электрофорез белков сыворотки, иммунофиксацию и суточную мочу на лёгкие цепи. Выявление моноклонального белка требует консультации гематолога и исследования костного мозга. При быстром ухудшении функции почек необходимо срочно исключать нефропатию цилиндров, поскольку раннее лечение плазмоклеточного клона и коррекция обезвоживания могут ограничить необратимое поражение почек.