2) цитостатиками (+)
3) нестероидными противовоспалительными препаратами
4) гипотензивными препаратами
Цитостатики могут вызывать лекарственно-индуцированный перикардит с выпотом. Механизм связан с прямым повреждением мезотелиальных клеток перикарда и сосудистого эндотелия, активацией воспалительных медиаторов и повышением проницаемости микроциркуляторного русла. На фоне миелосупрессии и тромбоцитопении выпот иногда приобретает геморрагический характер. Такой эффект описан, в частности, при применении высоких доз циклофосфамида, цитарабина и некоторых других противоопухолевых схем.
Клинически возможны боль в груди, усиливающаяся при вдохе и в положении лёжа, одышка, тахикардия, ослабление тонов сердца и парадоксальный пульс. Основной метод выявления жидкости — эхокардиография: определяется эхонегативное пространство вокруг сердца, а при тампонаде — диастолический коллапс правого предсердия или правого желудочка, расширение нижней полой вены и выраженная дыхательная вариабельность трансмитрального кровотока. Лекарственную природу выпота устанавливают с учётом временной связи с химиотерапией и после исключения опухолевого поражения, инфекции, уремии, аутоиммунного заболевания и последствий лучевой терапии.
Антибактериальные препараты не являются типичной причиной перикардиального выпота; они применяются при доказанном инфекционном перикардите. Нестероидные противовоспалительные препараты, напротив, относятся к средствам лечения острого перикардита и обычно уменьшают воспаление и выпот. Гипотензивные препараты в целом не обладают характерным механизмом, приводящим к накоплению жидкости в перикарде.
| Возможная причина | Типичные особенности выпота | Диагностические признаки | Ключевой принцип дифференциации |
|---|---|---|---|
| Токсическое действие цитостатиков | Воспалительный, иногда геморрагический выпот | Связь с курсом химиотерапии, возможны признаки перикардита; посевы обычно отрицательны | Диагноз исключения с оценкой лекарственного анамнеза и динамики после коррекции терапии |
| Злокачественное поражение перикарда | Часто серозно-геморрагический, рецидивирующий | Атипичные клетки в цитологическом исследовании, утолщение или узловые образования перикарда | Подтверждается цитологией выпота или биопсией; необходимо отличать от токсичности химиотерапии |
| Бактериальный перикардит | Гнойный или выраженно воспалительный | Лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень воспалительных маркеров, положительный посев | Требует антибактериальной терапии и, при значительном выпоте, дренирования |
| Туберкулёзный перикардит | Обычно серозный или серозно-фибринозный | Лимфоцитарный состав, повышение ADA, положительные ПЦР, посев или биопсия | Учитываются эпидемиологический анамнез и признаки туберкулёзной инфекции |
| Аутоиммунный перикардит | Чаще серозный, склонный к рецидивам | Системные проявления, повышение СОЭ и С-реактивного белка, специфические аутоантитела | Оценивается наличие системного заболевания соединительной ткани |
| Уремический перикардит | Серозный или фибринозный | Тяжёлая почечная недостаточность, азотемия, признаки уремии | Основное лечение — неотложная коррекция уремии, прежде всего диализ |
| Тампонада сердца | Может возникнуть при любом составе и объёме выпота | Гипотензия, тахикардия, набухание яремных вен, парадоксальный пульс; эхокардиографические признаки компрессии камер | Это гемодинамический синдром, требующий срочной оценки и при необходимости перикардиоцентеза |
При появлении выпота во время противоопухолевого лечения нельзя автоматически связывать его только с токсичностью препарата: необходимо исключить прогрессирование опухоли и инфекционные осложнения. Тактика зависит от объёма жидкости, скорости её накопления и наличия признаков тампонады. При гемодинамической нестабильности приоритетом является срочное дренирование перикарда. Решение о временной отмене или замене цитостатической схемы принимают совместно с онкологом после оценки соотношения риска и пользы.